Популярные статьи

Боль в левом боку под ребрами

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.


Мононуклеоз у детей

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...


Грудная жаба

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.


Свинка

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...


Печеночная колика

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.


Отек головного мозга

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.


ОРВИ у детей

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...


Как вывести соли из суставов

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...


Бурсит коленного сустава

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...


Эктопия щитовидной железы


Зоб корня языка (эктопия щитовидной железы) - Мед Др

Разнообразие форм зоба, его локализации, размера и топографических условий, изменяющихся в связи с его развитием, объясняют многообразие симптомов механического раздражения окружающих зоб тканей и давления его на сосуды, органы и ткани шеи. Из добавочных элементов щитовидной железы возможно развитие аберрантного зоба.

Нередко встречаются дериваты щитовидной железы с локализацией в области слепого отверстия корня языка или в других участках проекции щитовидно-язычного протока. Эктопия тиреоидной ткани может встречаться повсюду, но обычно она сохраняет связь с языком и стенкой щитовидно-язычного протока и имеет вид образования, лежащего по средней линии шеи или трахеи.

Эта аберрантная ткань щитовидной железы может претерпевать различные патологические изменения и, в частности, в них могут развиваться те же опухоли, что и в нормальной щитовидной железе [Жуковский М. А. и др., 1972; Массон П., 1965; Thoma К. Н, 1944].

Если тиреоидная ткань локализуется вблизи слепого отверстия, она может вызвать дисфагию и дисфонию: в других случаях она закрывает воздушные пути или развивается в толще мышц языка.

Описаны случаи аномалийного расположения щитовидной железы у корня языка. Скеннирование, проведенное таким больным, не выявило ткани железы у гортани и средостения, при этом гипотиреоза не было [Baughman R. А., 1972, и др.]. A. Schonberger с соавт. (1973), Е. Pinter (1973) наблюдали подъязычную эктопию щитовидной железы, что было подтверждено скеннированием.

Зоб корня языка представляет полную или частичную дистопию щитовидной железы, является редким нарушением нормального хода эмбриогенеза всего тиреоидного и паратиреоидного аппарата. Зоб основания языка в большинстве случаев клинически проявляется в возрасте от 10 до 30 лет, чаще в период полового созревания, встречается преимущественно у женщин.

Больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Наиболее тяжелым проявлением заболевания является кровотечение из полости рта, которое может оказаться первым симптомом зоба корня языка. Кровотечение обычно возникает внезапно при кашле, приеме пищи; объясняется оно тем, что зоб хорошо васкуляризирован.

Дифференциальный диагноз зоба корня языка следует проводить с фибромой, лимфангиомой и гемангиомой. Для диагностики заболевания применяется радиоактивная индикация с помощью 131I, скеннирование, реография. Удаление зоба корня языка, принятого за обычную опухоль, может привести к тяжелым последствиям: возможно развитие микседемы и даже тетании [Раушенбах Г. И., 1960; Дмитриева В. С., 1971; Bansi H. W., 1962].

Помимо аберрантных форм, встречается такой зоб, когда вся щитовидная железа либо осталась в области первичной закладки у слепого отверстия языка, либо в процессе опускания к месту своего обычного расположения вся ткань железы может остановиться в нетипичном месте.

Н. А. Груздев (1968), изучая подобные заболевания, указывает, что удаление аберрантных зобов не может сопровождаться эндокринными нарушениями, в то же время удаление дистопированной щитовидной железы может привести к развитию микседемы.

Автор указывает, что срединные и боковые кисты и свищи шеи могут сочетаться на всем их протяжении с аберрантными зобами. Эти больные нуждаются в предоперационном обследовании у эндокринолога для предупреждения послеоперационных эндокринных нарушений. Зоб корня языка может подвергаться злокачественному перерождению.

Показанием к хирургическому лечению служат часто повторяющиеся кровотечения из полости рта, злокачественное перерождение зоба, тиреотоксикоз, затруднение дыхания и глотания. После операции назначают заместительную терапию в течение всей жизни.

«Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях»,Ю.А.Беляков

www.meddr.ru

Заболевания щитовидная железа у детей: лечение, причины, симптомы, признаки

Йод, необходимый для синтеза тиреоидных гормонов, плод получает через плаценту от матери.

Гипофизарно-тиреоидная система матери и плода работают автономно, независимо друг от друга.

Вес щитовидной железы новорождённого 2-3 грамма.

Это заболевание встречается у 1 из 4000 новорожденных. Причина - отсутствие щитовидной железы при рождении или врождённое нарушение её функции. Скрининг на гипотиреоз радикально изменил судьбу этих детей. Пару десятилетий назад, когда такого скрининга ещё не было, дети с врождённым гипотиреозом были обречены на кретинизм. Теперь, когда есть возможность «поймать» проблему сразу после рождения, дети с гипотиреозом вырастают здоровыми людьми - поступают в институты, рожают здоровых детей. Всё, что для этого нужно, взять на 3-й день кровь из пяточки младенца и исследовать в ней ТТГ.

Если ТТГ у малыша нормальный, мама никогда не узнает о проделанном анализе. Но если ТТГ превышает 11 мкМЕ/мл, приходит срочное уведомление о подозрении на гипотиреоз, после чего повторно исследуется ТТГ, а также Т4 свободный, и если диагноз гипотиреоз подтверждается, в первые недели жизни назначается заместительная терапия левотироксином.

У младенцев с врождённым гипотиреозом обычно есть характерные симптомы.

Симптомы врожденного гипотиреоза:

  • Затянувшаяся желтуха
  • Сонливость
  • Вялое сосание
  • Низкий мышечный тонус
  • Утолщённый, увеличенный язык
  • Хриплый крик
  • Редкий стул, запоры
  • Низкая температура тела.

Бывают случаи транзиторного гипотиреоза новорожденных, например, в случаях, когда мама принимала во время беременности тиростатики.

Если ребёнок родился без патологии щитовидной железы, задача родителей позаботиться о её здоровье в будущем. Проживание в зоне йодного дефицита само по себе является фактором риска. Необходимо делать всё возможное, чтобы ребёнок в процессе роста и развития не испытывал дефицита йода. Для этого кормящей маме надо получать ежедневно 200 мкг йодида калия, чтобы ребёнок получал йодиды с материнским молоком.

Когда малыш начинает питаться с общего стола, не забывайте, что соль в солонке должна быть только йодированная. Впрочем, это правило касается абсолютно всех семей независимо от наличия детей.

Подростковый возраст - период серьёзной нагрузки на эндокринную систему, в том числе на щитовидную железу. У подростков щитовидная железа увеличивается в размерах, иногда в этом возрасте впервые выявляется зоб, чаще у девочек. В подростковом возрасте, дополнительно к йодированной соли, в качестве индивидуальной профилактики йодного дефицита иногда дополнительно назначают йодид калия в дозе 100-150 мкг/сут.

Что должны знать разумные родители?

  1. В семье не должно быть йодного дефицита. Решение проблемы - йодированная соль.
  2. Беременной и кормящей маме требуется в 1,5-2 раза больше йода.
  3. Всем новорожденным проводят в родильном доме скрининг на гипотиреоз.
  4. От работы щитовидной железы мамы во время беременности зависит интеллект будущего ребёнка.

Врожденные пороки развития

При агенезии щитовидной железы (атиреозе, незобном кретинизме) в 70-79% случаев ткань ЩЖ отсутствует полностью, в остальных имеются аберрантные щитовидные железы - узелки тиреоидной ткани в лингвальной области. При полной агенезии заболевание проявляется атиреозом и постепенно нарастающей картиной микседемы в первые месяцы жизни, 75% больных составляют девочки. Агенезия перешейка железы наблюдается в 4% случаев перинатальных вскрытий. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. При современных генетических исследованиях в некоторых случаях атиреоза выявлены мутации, инактивирующие TTF-2 (тиреоидный транскрипционный фактор), и мутации, инактивирующие ТСГ-Р (рецептор тиреоидстимулирующего гормона). Спорадические формы атиреоза наблюдаются при аномаладе Поттер, синдроме расщелины нёба и персистенции букофарингеальной мембраны. Редкая форма незобного кретинизма - синдром Kocher - Debre -Semelaigne, характеризующийся атиреозом и мышечной гипертрофией. Большинство случаев спорадические, но этот синдром описан у сиблингов от кровных родителей, что предполагает аутосомно-рецессивный тип наследования (некретиноидный гипотиреоидизм и мышечная гипертрофия у взрослых называется синдромом Гоффмана). Атиреоз в сочетании с умственной отсталостью и складчатой кожей (cutis verticis gyrate), или синдром Акессона - Х-сцепленный рецессивный синдром. Другие формы незобного кретинизма включают нечувствительность к ТСГ.

Отсутствие левой доли описано у пациентов с аномальным отхождением левой легочной артерии от правой легочной артерии.

Гипоплазия щитовидной железы наблюдается гипоплазия всей железы или отдельных ее частей. Может вести к микседеме, встречается редко. Агенезия и гипоплазия ЩЖ наблюдаются при синдроме Ди Джорджи. При этом синдроме имеется также частичное или полное отсутствие С-клеток как спектр аномалий, являющихся следствием нарушений развития 3-го и 4-го глоточных карманов.

Эктопированная щитовидная железа (криптотиреоидизм. добавочная щитовидная железа) локализуется в корне языка, реже в клетчатке шеи и в грудной клетке, гортани, фахее, сердечной сумке, миокарде, шейных лимфатических узлах (у детей и взрослых при этом могут ошибочно диагностироваться метастазы рака). Встречается редко, у 5-10% больных с язычной ЩЖ ее основная ткань на обычном месте отсутствует. Очень большая эктопированная железа у основания языка может быть причиной затрудненного глотания у новорожденного. Эктопия железы при отсутствии основной ткани сопровождается кретинизмом. Причины эктопии ЩЖ не известны, в некоторых наблюдениях выявлены мутации, инактивирующие PAX 8.

Гетеротопии - в ткани ЩЖ описаны гетеротопические очажки тканей вилочковой, околощитовидных желез, поперечнополосатых и гладких мышц. Добавочные тиреоидные узелки локализуются вблизи ЩЖ и обычно не имеют последствий, хотя в них описана карцинома, развивающаяся из этих участков ЩЖ.

Кисты (срединные кисты шеи, кисты щитоязычного протока) - полости из остатков щитоязычного протока. Иногда они содержат недифференцированный зародышевый эпителий и островки ЩЖ. Редко кисты в ЩЖ наблюдаются при поликистозе почек.

Встречаются также кисты из добавочных узелков. В ЩЖ плодов описаны кисты ультимобранхиальных телец.

Функциональные заболевания

К функциональным заболеваниям относятся гипо- и гипертиреоидизм.

Гипотиреоидизм (гипотиреоз) - клинический синдром, при котором снижена или полностью отсутствует функция ЩЖ. Как и в старших возрастных группах, гипотиреоидизм у новорожденных может быть врожденным и приобретенным, первичным (развивается при заболеваниях самой ЩЖ), вторичным (возникает при недостаточности продукции тиреотропина гипофизом, патологии ЦНС - родовая травма, ВПР, воспаление, опухоли), третичным (развивается при недостаточности продукции тиреолиберина гипоталамусом), периферическим, транзиторным и перманентным. В этой возрастной группе наиболее часто встречается врожденный первичный гипотиреоидизм. С другой стороны, транзиторный гипотиреоидизм без повышения уровня тиреоидстимулирующего гормона (ТСГ), нередко наблюдается у недоношенных и незрелых младенцев, особенно если у матери имеются антитела, блокирующие ТСГ-рецепторы (ТСГ-Р), или она во время беременности получала противозобные препараты или радиоактивный йод. Кроме того, новорожденные чрезвычайно чувствительны к йодной недостаточности, поэтому ВПГ до сих пор широко распространен в мире.

Врожденный первичный гипотиреоидизм (кретинизм) -наиболее частое метаболическое заболевание у новорожденных. В странах с хорошими скрининговыми программами частота врожденного гипотиреоза - 1 случай на 2500-4000 новорожденных, а в некоторых еще выше - от 1 случая на 1400 человек до 1 случая на 2000 человек (Средний Восток). Соотношение девочки : мальчики -2:1, при эндемическом кретинизме -1:1 соответственно. В связи с тем что врожденный первичный гипотиреоидизм - одна из наиболее частых причин умственной отсталости у детей, жизненно важно раннее его выявление и своевременная адекватная терапия. Необходимость ранней диагностики врожденного гипотиреоза привела к разработке и внедрению скрининговых программ на его выявление у новорожденных.

В 80-90% случаев врожденный первичный гипотиреоидизм связан с дисгенезией ЩЖ. При этом чаще всего имеются аплазия, гипоплазия или эктопия железы (незобный кретинизм). В 5% случаев ЩЖ имеет нормальные размеры, строение и расположение. В 10-20% случаев врожденный первичный гипотиреоидизм обусловлен врожденными нарушениями метаболизма (дисгормоногенезом) тиреоидных гормонов - дефектами рецепторов ТТГ, транспорта йодидов, пероксидазной системы, дейодиназы, синтеза или деградации тиреоглобулина, синтеза, накопления, секреции и утилизации ТЗ и Т4. Однако аномалии синтеза тиреоглобулина представляют гетерогенную группу с аутосомно-доминантным типом наследования в некоторых семьях. Врожденный гипотиреоз могут вызывать также аутоиммунные болезни матери I гранзиторные или постоянные), использование матерью чрезмерного количества тиамидов, избыточное количество йодина, терапия радиоактивным йодом. При недостаточности тиреоидстимулирующих гормонов или тиреотропинрелизинг гормона (ТРГ) также может развиваться гипотиреоз как изолированная патология или в связи с гипофизарной недостаточностью. В таких случаях гипотиреоз обычно протекает легко и не сочетается с тяжелой умственной отсталостью.

При врожденном гипотиреозе (кретинизме) ребенок чаще рождается доношенным или переношенным, но с признаками незрелости. Даже у новорожденных с массой тела свыше 2500 г, может быть персистирование артериального протока и РДС. Около 3-7% младенцев имеют ВПР, главным образом дефекты предсердной и внутрижелудочковой перегородок сердца и пупочную грыжу. При врожденном гипотиреозе отмечаются агенезия, гипоплазия, эктопия и увеличение (зоб) ЩЖ. Увеличение может быть диффузным или узловатым. Узлы бледнее окружающей ткани и иногда кистозно изменены, могут инкапсулироваться. Микроскопическое строение различно. В большинстве случаев железа имеет микрофолликулярное трабекулярное (или фетальное) строение. Иногда она представлена обычными фолликулами со скудным коллоидным содержимым. Изредка отмечается макрофолликулярное строение, крупные фолликулы разделены тяжами соединительной ткани. Тиреоидит необычен или минимален. Значительное увеличение ЩЖ у плода может быть причиной многоводия. Необходимо отметить, что только часть младенцев с ВПГ имеет клинические симптомы кретинизма и умственную отсталость. Степень и тяжесть врожденного гипотиреоза выше при гипотиреозе матери.

Гипотиреоидизм может быть частью синдромов МВПР, особенно часто синдрома Иокансона - Биззара (гипоплазия крыльев носа, глухота, ЗВУР, вариабельные урогенитальные и аноректальные пороки), а также Дауна, Тернера, Педреда (глухота, зоб), наследственной остеодистрофии Олбрайта. Описан при синдроме кольцевой 18-й хромосомы.

Врожденный гипертиреоидизм (врожденная болезнь Гревса) встречается значительно реже врожденного гипотиреоидизма и наблюдается у младенцев, рожденных матерями с тиреотоксическим зобом (болезнью Гревса) вследствие трансплацентарного попадания ТСГ-Р-стимулирующих антител к плоду. Частота - 1 : 25 000 родов, или у 1-3% младенцев от таких матерей. Однако тяжесть заболеваемости сразу после рождения и даже смертность перекрывают редкость заболевания. Ребенок рождается чаще недоношенным. Щитовидная железа может быть увеличенной или нормальных размеров, иногда наблюдаются экзофтальм, тахикардия, диарея, рвота, дыхательная недостаточность, раздражительность. У большинства младенцев (60%) эти симптомы и признаки транзиторные. Спонтанное полное выздоровление отмечается в 3-месячном возрасте. У 20% клинические симптомы персистируют до 6-месячного возраста и требуют длительной терапии. Часть новорожденных с выраженными клиническими симптомами тиреотоксикоза погибает от сердечной недостаточности. В смертельных случаях ЩЖ увеличена, иногда значительно, достигая размеров железы взрослого, плотная, полнокровная. Микроскопически: фолликулы выстланы цилиндрическим эпителием, который может заполнять просвет, коллоид истощен. Изменения в других органах вариабельны. Характерен экстрамедуллярный эритропоэз. В сердце - субэндокардиальные и интерстициальные рубчики в сочетании с микронекрозами в миокарде. У младенцев с пролонгированным тиреотоксикозом отмечается преждевременный краниальный синостоз.

www.sweli.ru

Эктопии щитовидной железы: анализ литературы и клинические наблюдения

А.З. Альмяшев

ГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, кафедра онкологии, г. Саранск, Россия

Альмяшев Али Закирович,

зав. кафедрой онкологии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, канд. мед. наук, доцент, 430005, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68, тел. 8 (8342) 35-49-54, e-mail: almyashev_2005@mail.ru

Различные варианты эктопии щитовидной железы редко встречаются в рутинной клинической практике и связаны с дефектом тиреоидного эмбриогенеза на ранних, его этапах. Симптомы зависят от локализации и размеров эктопированной щитовидной железы, ее функции и морфологической структуры. Диагностика основана на лучевых, методах, исследования. Выбор метода лечения: гормональная супрессия, радиойодаблация, хирургия.

Ключевые слова: щитовидная железа, диагностика, лечение.

THYROID ECTOPIA: ANALYSIS OF THE LITERATURE DATA AND

CLINICAL OBSERvATIONS

A.Z. Almyashev

N.P. Ogarev's Mordovia State University, Oncology Chair, Saransk, Russia

Different versions of ectopic thyroid gland are rare in routine clinical practice and are associated with a defect of thyroid embryogenesis in its early stages. Symptoms depend on the location and size of ectopic thyroid function and its morphological structure. Diagnosis is based on ray methods of investigation. Choice of treatment: hormone suppression, radiofrequency ablation, surgery.

Keywords: thyroid, diagnosis, treatment.

эктопии щитовидной железы: анализ литературы и клинические наблюдения

Введение

Спектр врожденных аномалий или дисгене-зий (dysgenesis - неполное развитие, нарушение развития) щитовидной железы достаточно широк: агенезия (отсутствие), гипоплазия (недоразвитие). Среди тиреоидной дисгенезии наиболее частой формой (48 - 61 %) является тиреоидная эктопия (от греч. «ektopos», т.е. «смещенный»: смещение органа в соседние структуры в результате порока развития, травмы) [41]. Существуют и другие смысловые аналоги, мало- (не)употребляемые в специальной эндокринологической литературе: 1) аберрантный (от лат. «aberrans, aberrantis», т.е. отклоняющийся от нормального строения, расположения или состояния). Термин в основном ассоциируется с нервно-сосудистой аномалией; 2) дистопия (от греч. «dys + topos», т.е. расположение органа или ткани в необычном для них месте); 3) аллотопия (от греч. «allos + topos», т.е. аномальное расположение органа, ткани, структуры); 4) malposition - неправильное расположение, англо-

язычный термин, получивший распространении в акушерстве (неправильное расположение головки плода). Распространенность в популяции тиреоидной эктопии составляет 1 случай на 100 000 - 300 000 человек (1 случай на 4000 - 8000 пациентов с тиреоидной патологией) [34]. Асимптомные формы тиреоидной эктопии при аутопсии выявляют у 7-10% взрослых. В 1869 г. Hickman первым сообщил о случае эктопированной щитовидной железы в корень языка, смещавшей надгортанник и гортань вниз, что вероятно послужило причиной смерти от асфиксии через 16 часов после рождения ребенка. С 1869 г. по 1969 г., т.е. за 100 лет с момента описания данной патологии, в мировой литературе опубликовано 373 случая струмы корня языка. По некоторым данным, в англоязычной литературе было опубликовано всего около 440-500 случаев тиреоидной эктопии: из Европы, Азии (преимущественно) и Америки, с небольшим числом наблюдений из Африки [41]. Среди заболевших в 65 - 80 % случаев - это женщины.

Щитовидная железа у плода развивается приблизительно к 24 дню беременности: пролифери-руют эпителиальные клетки эндодермы первичной кишки в области глотки. Смещение тиреоидной ткани связывают с нарушением эмбриологического процесса формирования и миграции (неполный, незавершенный акт) по тиреоглоссальному пути: корень языка (foramen ceacum) - подъязычная кость - гортань - трахея. В норме опускание тиреоидной ткани ниже тела подъязычной кости с финальной позицией по передней поверхности трахеи от 2 до 5 ее колец завершается к 7 неделе гестации. Нарушенный тиреоидный морфогенез и тирео-идная дисгенезия могут быть связаны с поломкой молекулярных механизмов регуляции экспрессии генов: соматические мутации тиреоидных транскрипционных факторов TITF-1 (Nkx2-1), Foxe 1 (TITF-2), генная транслокация факторов PAX-8 (что было показано на модели экспериментальных животных, у человека данные о конкретных молекулярных механизмах тиреоидной дисгенезии пока отсутствуют [15,17,42,52]. Механизмы миграции щитовидной железы, например, в брюшную полость или малый таз тем более непонятны) [14]. Лингвальная (язычная) щитовидная железа является наиболее частой формой тиреоидной эктопии - 90% всех случаев, сублингвальная форма встречается гораздо реже: интраларинготрахеальная локализация щитовидной железы встречается в 7% случаев [28,30,54,63]. Выделяют супрахиоидные и инфрахиоидные варианты: в зависимости от уровня локализации процесса по отношению к подъязычной кости. У 70-75% пациентов с лингвальной эктопированной щитовидной железой отмечается отсутствие тиреоидной ткани в обычном месте. Возраст пациентов колеблется от 5 месяцев до 85 лет, средний 40,5 года. Локализация эктопированной щитовидной железы в области головы и шеи разнообразна и может включать в себя: трахею, боковую поверхность шеи, поднижнечелюстную область, небные миндалины, каротидную бифуркацию, радужную оболочку глаза, гипофиз [25,37,57]. Казуистические случаи эктопированной щитовидной железы описаны в подмышечной впадине, полости сердца, стенке восходящей аорты, тимусе, пищеводе, дуоденум, желчном пузыре, желудке, поджелудочной железе, брыжейке тонкой кишки, воротах печени, надпочечнике, яичниках, фаллопиевых трубах, матке, влагалище [9,10,16,20,21,23,32,35,44,48,49,50,53, 55]. Наличие двух и более фокусов (очагов) эктопированной ткани щитовидной железы являются еще более редкой аномалией (в литературе описано около 27 случаев 2 очагов эктопированной ткани щитовидной железы) [24,38].

Эктопированная щитовидная железа может быть представлена паренхиматозным зобным узлом с гипо (гипотиреоз выявляют у 33% пациентов с эктопированной щитовидной железой, из них в 70% диагностируют субклинический гипотиреоз, в 25-30% случаев - клинический) или гиперфункцией (значительно реже - описаны лишь единичные случаи болезни Грейвса с локализацией эктопированной

щитовидной железы в корне языка, средостении, поднижнечелюстной области, боковой поверхности шеи и брыжейке тонкой кишки, в т.ч. и с офталь-мопатией) [6, 18, 27, 29, 33]. Эктопированная щитовидная железа является одной из основных причин врожденного гипотиреоза у детей [45, 58]. Редко в эктопированной ткани щитовидной железы выявляют доброкачественные, злокачественные опухоли или тиреоидит Хашимото [51, 62]. Злокачественные опухоли в эктопированной щитовидной железе представлены фолликулярной (преимущественно), папиллярной (23%), смешанной, гюртлеклеточной и медуллярной карциномами (редко) [39, 60, 61, 65]. Частота рака в эктопированной в корень языка щитовидной железе составляет примерно 1 случай на 100 больных, соотношение мужчин и женщин варьирует от 1:3 до 1:8. Описаны единичные случаи незрелых тератом, В-клеточных лимфом в эктопированной щитовидной железе [11, 46]. Симптомы обычно связаны с локализацией эктопированной щитовидной железы и ее эндокринной дисфункцией. Лингвальная щитовидная железа клинически манифестирует в возрасте от 12,5 лет до 50 лет (пик - 40 лет). Общие симптомы: кашель, цервикальная боль, дисфагия, дисфония, диспноэ, кровотечение [59]. Большие размеры опухоли могут вызвать обструкцию верхних дыхательных путей, особенно у детей [31]. У 30% пациентов симптоматика обусловлена степенью тяжести гипотиреоза. Апноэ во сне описано у взрослых пациентов с лингвальной локализацией эктопированной щитовидной железы [5]. При внешнем осмотре цвет эктопированной щитовидной железы может варьировать от красноватого до белесоватого, поверхность от гладкой до неровной, могут быть изъязвления, кровоизлияния и кровотечение. При сублингвальной локализации процесса в плане дифференциальной диагностики нужно помнить, что патологический процесс на шее может быть представлен метастазами рака органов головы и шеи, эпидермоидной кистой, лимфадено-патией, липомой, лимфангиомой, гигромой, дер-моидной кистой, атеромой, бранхиогенной кистой, амилоидозом, эхинококкокозом и др [8]. Диагностика основана преимущественно на лучевых методах исследования: уЗи, РКТ, МРТ, радиойоддиа-гностика с 123I, 99mTc, тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (в 95-97% случаев позволяет установить правильный диагноз), иммунофер-ментный анализ уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4, Т3, ТГ, АТПО и др.) [1,2,4,12,13,26,27,36,39,43]. Асимптомный пациент с эктопированной щитовидной железой обычно не требует специального лечения и может наблюдаться в динамике. Лечение симптомных больных связано с размерами эктопированной щитовидной железы, ее локализацией, доминантными симптомами и данными морфологической структуры узла. Пациентам с язычной, сублингвальной и локализацией эктопированной щитовидной железы на боковой поверхности шеи, с интратрахеальной дистопией и гипотиреозом показано назначение синтетических аналогов тире-оидных гормонов (эутирокс) в супрессивной дозе

с целью редукции размеров щитовидной железы. Пациентов в эутиреозе, но с симптомами обструкции также переводят на супрессивную терапию тиреоидными гормонами. Хирургическое лечение рекомендуется в случае неэффективности консервативной терапии, при нарастании симптомов обструкции, изъязвлении и кровотечении, кистозной дегенерации и злокачественной трансформации (частота малигнизации эктопированной щитовидной желез низка - не более 1%, преобладают женщины) [22,40]. В ряде случаев с успехом применяют малоинвазивные технологии: лазерную и радиочастотную аблацию, эндоскопическую хирургию, в т.ч. роботизированную, аутотрансплантацию ткани щитовидной железы [3,7,19, 47, 56]. После удаления эктопированной щитовидной железы и отсутствия тиреоидной ткани в обычном месте развивается послеоперационный гипотиреоз (гипопаратиреоз), требующий заместительной терапии тиреоидными гормонами. Радиойодаблация 1311 может стать альтернативой хирургическому лечению.

Материалы и методы

Больная С., 1963 г. рождения, жительница г. Саранска Республики Мордовия, обратилась в ГБУЗ РМ РОД 21 мая 2013 г. с жалобами на затрудненное глотание и боли при приеме твердой пищи, изменение тембра голоса. Больна около полугода. Ранее на диспансерном учете с патологией щитовидной железы не состояла, не наблюдалась и не лечилась.

При осмотре: повышенного питания, вес - 120 кг, рост - 168 см, ИМТ - 42, 5 (ожирение III степени). Шея толстая, короткая, осмотр и пальпация передней поверхности шеи из-за избыточного развития подкожной жировой клетчатки затруднены и малоинформативны: в проекции подъязычной кости нечетко определяется плотная малосмещаемая, безболезненная опухоль 5 х 4 см., кожа над ней не изменена. В полости рта, в области корня языка, в толще определяется опухоль 5 х 6 см, резко суживающая просвет глотки, слизистая над ней не изменена, гладкая, блестящая. При пункционной биопсии опухоли на передней поверхности шеи 21.05.2013 г. получен коллоид, пролиферирующие клетки фолликулярного эпителия. При УЗИ шеи: тиреоидная ткань в нормальном месте отсутствует: выше и ниже подъязычной кости имеется новообразование повышенной эхогенности, неоднородной структуры, характерное для тиреоидной ткани с явлениями тиреоидита, размером 6 см в диаметре. При компьютерной томографии (КТ) головы и шеи без введения контраста выявлено: в области корня языка, по средней линии имеется дополнительное гипер-денсное образование округлой формы, с неровными, четкими контурами, негомогенной структуры, с наличием очагов обызвествления, размерами 58,7 мм х 50,9 мм х 56,4 мм. КТ плотность 40-80 ед. Ни, деформирующее и суживающее просвет ротоглотки, оттесняющее надгортанник. Щитовидной железы в обычном месте нет. Подъязычная кость не изменена. Увеличенных шейных лимфоузлов не выявлено (рис. 1). Осмотрена ЛОР-онкологом,

эндокринологом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом МРКБ. ИФА на тиреоидные гормоны: ТТГ - 7,9 мкМЕ/мл (норма 0,2 - 3,2, субклинический гипотиреоз), Т4 своб. в норме, антитела к тиреопероксидазе не увеличены.

Для исключения новообразования корня языка рекомендована прицельная пункционная биопсия и магнитно-резонансная томография головы и шеи. Ввиду отказа пациентки от инвазивных вмешательств назначена супрессивная терапия: эутирокс 200 мкг/сутки. Через 1 мес. дала согласие на операцию - опухоль удалена. Гистологическое заключение: эктопированная ткань щитовидной железы.

ц

Рис. 1. Компьютерная томограмма головы и шеи пациентки С., 50 лет

Фронтальный (а) и сагиттальный (Ь) срезы: су-прахиоидная эктопированная щитовидная железа

Заключение

Эктопированная щитовидная железа редко встречается в повседневной клинической практике, заболевание является малоизвестным для практикующих врачей-эндокринологов, хирургов и онкологов.

Хотя конкретные молекулярно-биологические механизмы тиреоидной дисгенезии пока точно не установлены, генетические факторы, несомненно, ассоциируются с аномалией миграции щитовидной железы в эмбриогенезе.

В эктопированной щитовидной железе диагностируют разнообразные патологические процессы, идентичные тем, что выявляются в обычно расположенном органе. Большинство клинических наблюдений эктопии щитовидной железы небольших размеров протекают бессимптомно и выявляются случайно. Симптоматика может появиться в период полового созревания, беременности, стресса. При нарастании обструкции верхних дыхательных путей ситуация может быть близка к ургентной, а иногда и критической. Лучевые методы исследования играют ключевую роль в оценке распространенности процесса, морфологическая верификация и оценка функции эктопированной тиреоидной ткани позволяют выбрать оптимальный метод лечения. С успехом используют супрессивную гормональную терапию, радиойодаблацию, хирургический метод лечения - метод выбора (включая малоинвазивные технологии: радиочастотную аблацию, эндоскопическую хирургию, в т.ч. роботизированную).

Список литературы

1. Aklotun C., Demir H., Berk F.et al. Diagnosis of Complete Ectopic Lingual Thyroid with Tc-99m Pertechnetate Scintigraphy // Clin. Nucl. Med. - 2001. - Vol. 26. - P. 933-935.

2. Al-Jurayyan N.A., El-Desouki M.I. Transient iodine Organification Defect in Infants With Ectopic Thyroid Glands // Clin. Nucl. Med. - 1997. - Vol. 22. -P. 13-16.

3. Al-Samarrai A.Y., Crankson S.J., Al-Jobori A. Autotransplantation of lingual thyroid into the neck // Br. J. Surg., 1988. - Vol.75. - P.287.

4. Ashwani Sood, Rakesh Kumar The ectopic thyroid gland and the role of nuclear medicine techniques in its diagnosis and management // Hell J. Nucl. Med. - 2008. - Vol. 11. - №3. - P.168-171.

5. Barnes T.W., Olsen K.D., Morgenthaler T.I. Obstructive lingual thyroid causing sleep apnoea: a case report and review of the literature // Sleep Med. -2004. - Vol. 5. - P. 605-607.

6. Basaria S., Cooper D.S. Graves' Disease and Recurrent Ectopic Thyroid Tissue // Thyroid. - 1999. -Vol. 9. - P. 1261-1264.

7. Bodner J., Fish J., Lottersberger A.C. et al. Robotic Resection of an Ectopic Goiter in the Mediastinum // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2005. -Vol. 15. - P.249-251.

8. Choi J.Y., Kim J.H. Case of an Ectopic Thyroid Gland at the Lateral Neck Masquerading as a Metastatic Papillary Thyroid Carcinoma // J. Korean Med. Sci. -2008. - Vol. 23. - P. 548-550.

9. Cicek Y., Tasci H., Gokdogan C. et al. Intraabdominal ectopic thyroid // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P.316.

10. Comajuan S.M., Ayerbe J.L., Ferrer B.R. et al. An intracardiac ectopic thyroid mass // Eur. J. Echocardiogr. - 2009. - Vol. 10. - P. 704-706.

11. Demirag F., Cakir E., Aydin E. et al. Ectopic primary B cell lymphoma of the thyroid presenting as an anterior mediastinal mass. A case report // Acta. Chir. Belg. - 2009. - Vol. 109. - P. 802-804.

12. Djemli A., Fillion M., Belgoudi J. et al. Twenty years later: a re-evaluation of the contribution of plasma thyroglobulin to the diagnosis of thyroid dysgenesis in infants with congenital hypothyroidism // Clin. Biochem. - 2004. - Vol. 37. - P. 818-822.

13. El-Desouki M., Al-Jurayyan N., Al-Nuaim A. et al. Thyroid scintigraphy and perchlorate discharge test in the diagnosis of congenital hypothyroidism // Eur. J. Nucl. Med. - 1995. - Vol. 22. - P. 1005-1008.

14. Evuboglu E., Kapan M., Ipek T. et al. Ectopic thyroid in the abdomen: report of a case // Surg. Today. - 1999. - Vol. 29. - P. 472-474.

15. Felice M.D., Lauro R.D. Thyroid Development and its disorders: Genetic and molecular mechanisms // Endocrine Reviews. - 2004. - Vol. 25. - P. 722-746.

16. Ghanem N., Bley Y., Altehoefer C. et al. Ectopic thyroid gland in the Porta Hepatis and Lingua // Thyroid. - 2003. - Vol. 13. - P. 503-507.

17. Gillam M.P., Kopp P. Genetic regulation of thyroid development // Curr. Opin. Pediatr. - 2001. -Vol. 13. - P. 358-363.

18. Gunqor B., Kebat T., Ozaslan C. et al. Intraabdominal ectopic thyroid presenting with hyperthyroidism: report of a case // Surg. Today. -2002. - Vol. 32. - P. 148-150.

19. Hafidh M.A., Sheahan P., Khan N.A. et al. Role of CO2 laser in the management of obstructive ectopic lingual thyroids // J. Laryngol. Otol. - 2004. - Vol. 118.

- P. 807-809.

20. Hagiuda J., Kuroda I., Tsukamoto T. Ectopic thyroid in an adrenal mass: a case report // BMC Urol.

- 2006. -Vol. 6. - P.18.

21. Harach H.R. Ectopic thyroid tissue adjacent to the gallbladder // Histopathology. - 1998. - Vol. 32. -P. 90-91.

22. Hari C.K., Kumar M., Abo-Khatwa M.M. et al. Follicular variant of papillary carcinoma arising from lingual thyroid // Ear. Nose Throat. J. - 2009. - Vol. 88. - P. 7.

23. Hoda S.A., Huvos A.G. Struma salpingis associated with struma ovarii // Am. J. Surg. Pathol. -1993. - Vol. 17. - P. 1187-1189.

24. Huang T.S., Chen H.Y. Dual thyroid ectopia with a normally located pretracheal thyroid gland: case report and literature review // Head Neck. - 2007. -Vol. 29. - P. 885-888.

25. Ibrahim N.A., Oludara M.A. Lateral cervical ectopic thyroid masses with eutopic multinodular goiter: an unusual presentation // Hormones (Athens).

- 2009. - Vol. 8. - P. 150-153.

26. Iglesias P., Olmos-Garca R., Riva B. et al. Iodine 131 and Lingual Thyroid // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol. 93. - P. 4198-4199.

27. Intenzo C.M., dePapp A.E., Jabbour S. et al. Scintigraphic manifestations of thyrotoxicosis // Radiographics. - 2003. - Vol. 23. - P. 857-869.

28. Kalan A., Tariq M. Lingual thyroid gland: clinical evaluation and comprehensive management // Ear. Nose Throat. J. - 1999. - Vol. 78. - P. 340-341, 345-349.

29. Kamijo K. Lingual Thyroid Associated with Graves' Disease Graves' Ophtalmopathy // Thyroid. -2005. - Vol. 15. - P. 1407-1408.

30. Kansal P., Sakati N., Rifai A. et al. Lingual thyroid. Diagnosis and treatment // Arch. Intern. Med.

- 1987. - Vol. 147. - P. 2046-2048.

31. Koch C.A., Picken C., Clement S.C. et al. Ectopic Lingual Thyroid: an otolaryngologic emergency beyond childhood // Thyroid. - 2000. - Vol. 10. - P. 511-514.

32. Kuffner H.A., McCook B.M., Swaminatha R. et al. Controversial Ectopic Thyroid: A Case Report of Thyroid Tissue in the Axilla and Benign Total Thyroidectomy // Thyroid. - 2005. - Vol. 15. - P. 10951097.

33. Kumar R., Gupta R., Bal C.S. et al. Thyrotoxicosis in a patient with submandibular thyroid // Thyroid. -2000. - Vol. 10. - P. 363-365.

34. Larochelle D., Arcand P., Belzile M. et al. Ectopic thyroid tissue - a review of the literature // J. Otolaryngol. - 1979. - Vol. 8. - P. 523-530.

35. Liang K., Liu J.F., Wang Y.H. et al. Ectopic thyroid presenting as a gallbladder mass // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2010. - Vol. 92. - P. 4-6.

36. Lim-Dunham J.E., Feinstein K.A., Yousefzadeh D.K. et al. Sonographic demonstration of a normal thyroid gland excludes ectopic thyroid in patients with thyroglossal duct cyst // Am. J. Roentgenol. - 1995. -Vol. 164. - P. 1489-1491.

37. Malone Q., Conn J., Gonzales M. et al. Ectopic pituitary fossa thyroid tissue // J. Clin. Neurosci. - 1997.

- Vol. 4. - P. 360-363.

38. Misaki T., Koh T., Shimbo S. et al. Dual-site thyroid ectopy in a mother and son // Thyroid. - 1992.

- Vol. 2. - P. 325-327.

39. Mishriki Y.Y., Lane B.P., Lozowski M.S. et al. Hurthle cell tumour arising in the mediastinal ectopic thyroid and diagnosed by fine needle aspiration: light microscopic and ultrastructural features // Acta. Cytol.

- 1983. - Vol. 27. - P. 188-192.

40. Mussak E.N., Kacker A. Surgical and medical management of midline ectopic thyroid // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2007. - Vol. 136. - P. 870-872.

41. Nasiru Akamnu Ibrahim, Idowu Olusegun Fadeyibi Ectopic thyroid: etiology, pathology and management // Hormones. - 2011. - Vol. 10. - №4. -P. 261-269.

42. Nitsch R., Di Dato V., di Gennaro A. et al. Comparative genomics reveals a functional thyroid-specific element in the far upstream region of the PAX8 gene // BMC Genomics. - 2010 . - Vol. 11. - P. 306.

43. Ohnishi H., Sato H., Noda H. et al. Color Doppler ultrasonography: diagnosis of ectopic thyroid gland in patients with congenital hypothyroidism caused by thyroid dysgenesis // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 88. - P. 5145-5149.

44. Ozpolat B., Dogan O.V., Gokaslan G. et al. Ectopic thyroid gland on the ascending aorta with a partial pericardial defect: report of a case // Surg. Today. - 2007. - Vol. 37. - P. 486-488.

45. Rahbar R., Yoon M.J., Connolly L.P. et al. Lingual Thyroid in Children: A Rare Clinical Entity // Laryngoscope. - 2008. - Vol. 118. - P. 1174-1179.

46. Ranaldi R., Morichetti D., Goteri D. et al. Immature teratoma of the mediastinum arising in ectopic thyroid tissue; a case report // Anal. Quant. Cytol. Histol. - 2009. - Vol. 31. - P. 233-238.

47. Rojananin S., Ungkanont K. Transposition of the lingual thyroid: A new alternative technique // Head Neck4. - 1999. - Vol. 21. - P. 480-483.

48. Roth L.M., Miller A.W., Talerman A.M. Typical Thyroid-Type Carcinoma Arising in Struma Ovarii: A Report of 4 Cases and Review of the Literature // Int. J. Gynecol. Pathol. - 2008. - Vol. 27. - P. 496-506.

49. Salam M.A. Ectopic thyroid mass adherent to the oesophagus // J. Laryngol. Otol. - 1992. - Vol. 106.

- p. 746-747.

50. Shah B.C., Ravichand C.S., Juluri S. et al. Ectopic thyroid cancer // Ann. Thorac Cardiovasc. Surg. - 2007.

- Vol. 13. - P. 122-124.

51. Shakir K.M. Lingual thyroid associated with hypothyroidism and lymphomatous thyroiditis: a case report // Mil. Med. - 1982. - Vol. 147. - P.591.

52. Silberschmidt D., Rodriguez-Mallon A., Mithboakar P. et al. In vivo role of different domains and of phosphorylation in the transcription factor Nkx2-1 // BMC Dev. Biol. - 2011. - Vol. 11. - P. 9.

53. Spinner R.J., Moor K.L., Gottfried M.R. Thoracic intrathymic Thyroid // Ann. Surg. - 1994. -Vol. 220. - P. 91-96.

54. Sung Y.M., Lee K.S., Han J. et al. Intratracheal ectopic thyroid tissue with adenomatous hyperplasia in a pregnant woman // Am. J. Roentgenol. - 2008. -Vol. 190. - P. 161-163.

55. Takahasi T., Ishikura H., Kato H. et al. Ectopic thyroid follicles in the submucosa of the duodenum // Virchows Arch. A pathol. Anat. Histopathol. - 1991. -Vol. 418. - P. 547-550.

56. Terris D.J., Seybt M.W., Vaughters R.B. A new minimally invasive lingual thyroidectomy technique // Thyroid. - 2010 . - Vol. 20. - P. 1367-1369.

57. Tiberti A., Damato B., Hiscott P. et al. Iris Ectopic Thyroid Tissue: Report of a Case // Arch. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 124. - P. 1497-1500.

58. Tojo K. Lingual Thyroid Presenting as Acquired Hypothyroidism in the Adulthood // Inter. Med. - 1998.

- Vol. 37. - P. 381-384.

59. Toso A. Colombani F. Averono G. et al. Lingual thyroid causing dysphagia and dyspnoea. Case reports and review of the literature // Acta. Otorhinolaryngol. Ital. - 2009. - Vol. 29. - P. 213-217.

60. Tucci J., Rulli F. Follicular Carcinoma in ectopic thyroid gland. A case report // G. Chir. - 1999. - Vol. 20. - P. 97-99.

61. Wang Y.J., Chu P.Y., Tai S.K. Ectopic thyroid papillary carcinoma presenting as bilateral neck masses // J. Chin. Med. Assoc. - 2010. - Vol. 73. - P. 219-221.

62. Wein R.O., Norante J.D. Hashimoto's thyroiditis within ectopic thyroid gland mimicking the presentation of thyroglossal duct cyst // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2001. - Vol. 125. - P. 274-276.

63. Wong R.J., Cunningham M.J., Curtin H.D. Cervical ectopic thyroid // Am. J. Otolaryngol. - 1998.

- Vol. 19. - P. 397-400.

64. Wu Z.X., Zheng L.W., Dong Y.J. et al. Modified approach for lingual thyroid transposition: report of two cases // Thyroid. - 2008. - Vol. 18. - P. 465-468.

65. Yaday S., Singh I., Singh J. et al. Medullary carcinoma in a lingual thyroid // Singapore Med. J. -2008. - Vol. 49. - P. 251-253.

cyberleninka.ru

На УЗИ эктопия тимуса в щитовидную железу - Диагностер

В эмбриональном периоде тимус и щитовидная железа располагаются очень близко. Аналогично щитовидной и паращитовидным железам тимус развивается из 3-х и 4-х глоточных карманов, а затем мигрирует в переднее средостение. Иногда по пути миграции остаются эктопические или добавочные дольки тимуса. Эктопические дольки тимуса можно встретить в щитовидной железе, около крупных сосудов шеи, верхней полой вены и аорты, в заднем средостении и даже в коже.

Эктопия тимуса в щитовидной железе на УЗИ: гипоэхогенные узлы с нечетким и неровным контуром, неоднородные за счет точечных гиперэхогенных включений, имитирующих кальцификаты. По эхогенности и эхоструктуре эктопические дольки тимуса аналогичны основной железе.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Фото. УЗИ щитовидной железы мальчика 4-х лет: на фоне нормальной паренхимы в задних отделах правой доли (А) и у нижнего полюса левой доли (Б) определяются гипоэхогенные очаги с гиперэхогенными точечными включениями по эхо-структуре аналогичные ткани тимуса. Заключение: очаговые изменения щитовидной железы (вероятно, эктопия тимуса).

Видео. Эктопия тимуса в щитовидную железу

УЗИ описание эктопии тимуса в щитовидную железу

М.В., вес 20 кг, рост 108 см. ППТ 0,7.

Щитовидная железа расположена типично. Контуры ровные, четкие.

Правая доля: длина — 3,79 см, ширина — 1,32 см, толщина — 0,97 см. Объем 2,34 см³. Левая доля: длина — 2,46 см, ширина — 1,08 см, толщина — 0,88 см. Объем 1,12 см³. Общий объем 3,42 см³ (норма до 4,7 см³). Перешеек 3 мм.

Эхоструктура: на фоне нормальной паренхимы в задних отделах правой доли гипоэхогенный очаг с гиперэхогенными точечными включениями, который по структуре аналогичен ткани тимуса, размер 4х4х9 мм.

Кровоток не усилен — единичные цветные эхо-сигналы по периферии доли.

Заключение: Размеры щитовидной железы не увеличены; очаговые изменения правой доли (вероятно, эктопия тимуса); кровоток не усилен.

Фото. Мальчик 4-х лет с подозрением на опухоль щитовидной железы. На поперечном (А) и продольном (В) срезах в правой доле определяется гипоэхогенный узел с нечетким контуром (белая стрелка) и гиперэхогенными включениями. При ЦДК (С) кровоток внутри узла не визуализируется. На цитологии определяются тельца Гассаля (черная стрелка) в окружении малых лимфоцитов. Диагноз: эктопическая долька тимуса в щитовидной железе.
Фото. А — У мальчика 11-ти лет на продольном (А) и поперечном (В) срезе щитовидной железы определяется узел: гипоэхогенный, неоднородный за счет гиперэхогенных включений. По результатам биопсии диагноз: эктопия тимуса. Б — Девочка направлена на УЗИ с подозрением на опухоль в наддключичной области: на саггитальном срезе в нижней части шеи определяется нормальная ткань тимуса (стрелки), которая имеет неоднородную гипоэхогенную по сравнению с щитовидной железой (THYROID) эхоструктуру. SCV — подключичная вена.
Фото. У мальчика 7-ми месяцев два очага эктопия ткани тимуса: в левой доле щитовидной железы и на шее у нижнего полюса правой доли.
Фото. У девочки 5-ти лет эктопия ткани тимуса в левую долю щитовидной железы и на шее у ее нижнего полюса.
Фото. У девочки 12-ти лет эктопия ткани тимуса в правую долю щитовидной железы и на шее у ее нижнего полюса.
Фото. У мальчика 5-ти лет несколько эктопических очагов ткани тимуса: очаг в правой доле щитовидной железы соединяется трактом (2) с очагом у ее нижнего полюса (3), еще один локус в яремной ямке (4).

Берегите себя, Ваш Диагностер!

diagnoster.ru


Смотрите также