Популярные статьи

Боль в левом боку под ребрами

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.


Мононуклеоз у детей

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...


Грудная жаба

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.


Свинка

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...


Печеночная колика

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.


Отек головного мозга

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.


ОРВИ у детей

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...


Как вывести соли из суставов

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...


Бурсит коленного сустава

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...


Патофизиология щитовидной железы


Патофизиология щитовидной железы

Общая характеристика гормонов.

Щитовидная железа (glandula thy/video) — эндокринная железа, расположенная в передней области шеи спереди и по бокам трахеи.

Структурной единицей щитовидной железы является фолликул — округлый замкнутый пузырек, заполненный гомогенной массой — так называемым коллоидом.

Стенки фолликулов выстланы секреторным (фолликулярным) эпителием. В паренхиме щитовидной железы различают три вида клеток: А, В и С, отличающихся друг от друга по структуре и функциям. Основную массу клеток железы составляют тироциты (фолликулярные клетки, или А-клетки). вырабатывающие содержащие йодтиреоидные гормоны. В В-клетках выявлены биогенные амины, в том числе серотонин. Парафолликулярные клетки, или С-клетки, синтезируют гормон кальцитонин.

Главными гормонами щитовидной железы являются йодистые производные аминокислоты тирозина — тироксин (тетрайодтиронин, Т4) и трийодтиронин (Т3).

Синтез этих гормонов складывается из двух параллельно идущих процессов.

Тироциты захватывают из крови и в высокой степени концентрируют ионы йода (I–) с последующим его окислением до атомарного йода и транспортом в фолликулы. Одновременно происходит синтез содержащих тирозин пептидов, их гликозилирование, и образование гликопротеина — тиреоглобулина, также поступающего в фолликулы. Здесь тиреоглобулин подвергается йодированию, образуются гормоны Т3 и Т4 и в связанной с белком форме депонируются в виде коллоида. Мобилизация гормонов и поступление их в кровоток происходит при участии лизосомальных протеаз, расщепляющих коллоид.

Кроме йодированных тиреоидных гормонов щитовидная железа синтезирует кальцитонин — не содержащий йода белковый гормон, образуемый парафолликулярными клетками. Эти клетки по своему происхождению являются видоизмененными нейронами и содержат значительные количества нейроаминов — норадреналина и серотонина. Парафолликулярные клетки щитовидной железы включены в АПУД-систему. Функция В-клеток заключается в накоплении в них биогенных аминов и, по-видимому, в потенцировании активности фолликулярного эпителия.

Специфическим регулятором образования и секреции гормонов Т3 и Т4 является тиреотропный гормон гипофиза, находящийся в свою очередь под контролем гипоталамического тиролиберина. При этом функционируют контуры отрицательной обратной связи между концентрацией тиреоидных гормонов, продукцией ТТГ и тиролиберина.

Тиреотропный гормон, поступающий к щитовидной железе с током крови, воспринимается специфическими мембранными рецепторами тироцитов и стимулирует ряд процессов в фолликулярных клетках и полости фолликулов: активный транспорт йодидов в тироцит и их окисление, образование гликопротеидов, соединение йода с тирозином, конденсацию моно- и дийодтирозина с образованием Т3 и Т4, протеолиз йодированного тиреоглобулина и мобилизацию свободных гормонов.

Кроме ТТГ секрецию тиреоидных гормонов активизируют непосредственно симпатические импульсы (хотя и не столь интенсивно, как тиротропин). Таким образом, регулирующие влияния гипоталамуса на щитовидную железу могут осуществляться как через гипофиз, так и парагипофизарно. На активность щитовидной железы стимулирующее влияние оказывают: богатая белками пища, внешнее охлаждение, темнота, морской климат, беременность, роды, лактация; противоположное действие вызывают углеводная пища, высокая температура, яркий свет, горный климат. Тиреотропная активность гипоталамуса и гипофиза ослабляется под воздействием йодидов.

Секреторная активность парафолликулярных клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин, не регулируется гипофизом и прямо зависит от содержания кальция в крови. Противоположное паратиреоидному гормону действие кальцитонина способствует поддержанию постоянного уровня кальция в организме.

Почти весь тетрайодтиронин, поступающий в кровь, обратимо связывается с белками сыворотки. Гормональная активность проявляется только у свободной фракции. Трийодтиронин связывается с белками крови слабее, чем тетрайодтиронин. Рецепция гормонов происходит внутри клеток-мишеней. Проникнув в клетку, значительная часть тетрайодтиронина теряет один атом йода, переходя в трийодтиронин. Точкой приложения Т4 и Т3 является ДНК, где гормон стимулирует транскрипцию и образование РНК.

В настоящее время распространена точка зрения, согласно которой основным действующим в ядре клетки гормоном является Т3, проникающий в него без предварительной связи с цитозольным рецептором и реагирующий непосредственно с рецепторами клеточного ядра. По показателям активности тиреоидных гормонов Т3 значительно (в 3 —10 раз) превосходит Т4. Однако, как в самой щитовидной железе, так и в клетках-мишенях, наряду с синтезом активной формы Т3 (3,5, 3-трийодтиронина) образуется некоторое количество так называемого «обратимого» Т3 (RT3), практически лишенного специфической гормональной активности, но способного занимать ядерные рецепторы. Таким образом, поступивший в клетку тироксин частично может оказывать в ней свое специфическое действие непосредственно, становится более активным, превращаясь в Т3, инактивируется, превращаясь в RT3.

В клетках происходит дальнейшее дейодирование и разрушение гормона; при этом освобождающийся йод частично реутилизируется для синтеза новых тиреоидных гормонов.

Гормоны щитовидной железы обладают многочисленными метаболическими, физиологическими и морфогенетическими эффектами.

Метаболические эффекты.

Весьма ярко выражено влияние тиреоидных гормонов на окислительные процессы. Во многих органах и тканях увеличивается потребление кислорода. Особенно выражено эго действие в сердце, печени, почках, скелетной мускулатуре, диафрагме, коже. Отсутствует или незначителен эффект в головном мозге, селезенке и лимфатических узлах, половых железах, матке. Закономерно повышается теплопродукция (калоригенный эффект тиреоидных гормонов). Механизмы данного эффекта не вполне выяснены, наибольшее значение придается общему повышению интенсивности процессов, связанных с образованием и освобождением энергии, усиленной сердечной деятельности, активизации синтеза Na+/К+-зависимой АТФазы и ионного транспорта через биомембраны. В высоких концентрациях проявляется разобщающий эффект Т3 и Т4.

Весьма важное влияние оказывают тиреоидные гормоны на белковый обмен. В физиологических концентрациях они контролируют (через влияние на генетический аппарат) синтез некоторых клеточных белков (в том числе ферментов), оказывая в целом выраженное белковоанаболическое действие. Существенное значение при этом имеет также стимулирующее действие этих гормонов на секрецию и эффекты соматотропного гормона.

Высокие концентрации Т3 и Т4 обладают, напротив, белковокатаболическим действием; активируются протеазы, вызывающие распад белков, усиливается гликонеогенез из аминокислот, повышается уровень остаточного азота и его выделение с мочой.

Влияние тиреоидных гормонов на жировой обмен характеризуется усилением мобилизации жира из депо, активацией липолиза и окисления жиров, а также торможением липогенеза из углеводов.

Для липоидного обмена характерно наряду с активацией синтеза холестерина усиление его использования и выделения печенью, при этом превалируют два последних процесса и в итоге тиреоидные гормоны способствуют снижению уровня холестерина в крови.

На углеводный обмен гормоны щитовидной железы оказывают действие, подобное адреналину, — усиливают распад гликогена, тормозят его синтез из глюкозы и ресинтез из молочной кислоты, они способствуют также (как было упомянуто ранее) протеолизу и гликонеогенезу из белков. Кроме того, они стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гипергликемизирующее действие. Тиреоидным гормонам присуще влияние и на другие метаболические процессы, водно-электролитный баланс, обмен медиаторов, ферментов, витаминов и др.

Физиологические эффекты.

Среди физиологических эффектов Т3 и Т4 наиболее выражена активизация сим-патико-адреналовой и сердечно-сосудистой систем. В значительной степени (хотя и не полностью) именно усиление симпатико-адреналовых влияний обусловливает гипердинамическое состояние системы кровообращения. Большое значение имеют Т3 и Т4 для функции высших отделов ЦНС, в частности для психических процессов. Тиреоидные гормоны влияют также на систему кроветворения, стимулируя гемопоэз, на пищеварительную систему, усиливая сокоотделение и аппетит, на скелетную мускулатуру, печень, половые железы, надпочечники и другие эндокринные железы.

Первостепенное значение имеют Т3 и ТА для формирования центральной нервной системы, прежде всего — головного мозга. Особенно важно такое действие тиреоидных гормонов на ранних этапах формирования организма — в период эмбриогенеза и в ранний постнатальный период.

Гипотиреоидные состояния (гипотиреозы).

Различают первичные — периферические, вторичные — центральные гипофизарные и третичные — центрально-гипоталамические гипотиреозы.

Причины периферических гипотиреозов могут быть весьма разнообразными: врожденная гипо- или аплазия железы, повреждение ткани железы каким-либо патогенным фактором; отсутствие или блокировка ферментов, необходимых для синтеза гормонов; недостаток специфического субстрата (йода); внежелезистые причины (транспортная связь, инактивация гормона, дефицит или блокада ядерных рецепторов).

Причинами центральных гипотиреозов могут быть патологические изменения в гипоталамусе и гипофизе.

Врожденная микседема (спорадический кретинизм).

Наиболее часто данное заболевание обусловлено врожденным пороком развития — атиреозом или гипоплазией щитовидной железы, связанными с неблагоприятными воздействиями на организм матери во время беременности. Возможными причинами врожденной микседемы иногда могут быть врожденные ферментопатии или периферическая ареактивность. В результате возникает наиболее тяжелая форма гипофункциональных заболеваний щитовидной железы — тиреопривный кретинизм. Такие больные медленно развиваются, отличаются малым (нередко — близким к карликовому) ростом, короткой шеей, короткими руками и ногами, выпяченным животом. Голова у них относительно большая с «квадратным» носом, спинка носа западает, лицо одутловатое с бессмысленным выражением, язык увеличен и высовывается изо рта.

Часто наблюдается незарастание родничков. Слабо развиты первичные и вторичные половые признаки. Особенно ярко выражены расстройства со стороны психики — вплоть до идиотии и полного отсутствия какой-либо интеллектуальной деятельности.

Врожденный спорадический кретинизм, за исключением самых тяжелых форм, в большей или меньшей степени поддается рано начатой заместительной терапии тиреоидными гормонами (иногда — в сочетании с ТТГ).

Эндемический кретинизм.

Это известное с давних времен врожденное и наблюдаемое в нескольких поколениях заболевание, распространенное среди популяций населения, объединенных проживанием в территориально ограниченных (в основном гористых) местностях. Относительно давно было выяснено, что в большинстве эндемических очагов причиной развития кретинизма является резко выраженный недостаток йода в среде обитания и, следовательно, в воде и пище. Такая этиология эндемического кретинизма подтверждается благоприятным эффектом искусственного введения йодидов в рацион жителей эндемических районов. Вместе с тем имеется ряд фактов, не позволяющих считать экзогенный дефицит йода единственно возможным фактором развития эндемического кретинизма. В частности, не всегда удается ликвидировать эндемические очаги кретинизма с помощью йодидов. Дальнейшие исследования показали, что встречаются случаи, когда в пище содержится необходимое количество йодидов, но щитовидная железа не может в достаточной степени поглощать и концентрировать ион йода. В других случаях йодиды активно поглощаются и концентрируются, но тиреоциты лишены способности окислять йодид в атомарный йод и тем самым блокируется синтез Т3 и Т4. Выяснилось, что подобные случаи обусловлены попаданием в организм так называемых тиреостатических веществ. К ним относятся многие химические соединения, некоторые из них естественного происхождения, в частности токсические вещества, содержащиеся в сточных водах скотных дворов и т. п. Другие представляют собой синтетические вещества — производные тиомочевины, тиоурацида, роданиды, тиоцианаты, сульфаниламиды и др. Некоторые из подобных веществ находят применение в клинической практике при лечении гипертиреозов.

Снижение концентрации тиреоидных гормонов в крови при недостатке йода или действии тиреостатиков влечет за собой регуляторное увеличение секреции ТТГ, направленное на активизацию щитовидной железы. Однако при дефиците йода или блокаде более поздних стадий биосинтеза гормонов в щитовидной железе реализуется лишь стимулирующее морфогенетическое действие ТТГ, приводящее к образованию одной из разновидностей зоба (струмы) щитовидной железы.

Внешние проявления эндемического гипотиреоза во многом сходны с описанной выше врожденной спорадической микседемой (спорадическим кретинизмом). Отличия заключаются лишь в наличии зоба и часто встречающегося синдрома глухонемоты. Степень соматических нарушений, а также психической неполноценности при эндемическом кретинизме варьирует в довольно широких пределах — от умеренной умственной отсталости до тяжелой олигофрении.

Микседема взрослых.

Выраженные формы гипотиреоза у взрослых называют микседемой.

Первичные формы микседемы могут развиваться в результате различного рода патогенных воздействий, приводящих к повреждению железы (ранее уже упоминавшихся). Среди таких повреждающих факторов особое значение имеют радиоактивные изотопы йода, попадающие в среду обитания в повышенных количествах при различного рода авариях атомных объектов, испытаниях ядерного оружия и т.п. Среди других радионуклидов йод представляет особую опасность для щитовидной железы, так как именно в ней изотопы йода концентрируются в весьма высокой степени и могут вызвать тяжелое повреждение, в то время как другие органы и ткани остаются почти интактными. Причиной микседемы могут стать и не вполне адекватные лечебные действия, избыточная резекция железы, передозировка тиреостатических препаратов, чрезмерные дозы терапевтического облучения.

В настоящее время важное значение придают аутоимунному механизму возникновения микседемы. Причиной первичного повреждения щитовидной железы, после которого в кровь проникают получившие антигенные свойства измененные белки или тиреоглобулин, по-видимому, могут быть среди прочих патогенных факторов вирусы, но нередко конкретная причина заболевания остается неясной.

Внешние проявления микседемы весьма характерны. Больные вялы, сонливы, апатичны. Отмечается медлительность мышления, ослабление памяти. Речь обычно медленная, невнятная, глухая; рефлексы и поведенческие реакции на внешние раздражители также замедленны. Умственная и физическая работоспособность значительно понижена. Черты лица у больных грубеют, становятся невыразительными, кожа сухая, холодная; волосы ломкие, легко выпадают; наблюдаются гиперкератоз и другие трофические расстройства. Часто возникают умеренное ожирение и отечность.

Отеки при микседеме носят своеобразный характер. В отличие от сердечных, почечных и других отеков отечная жидкость связывается с тканевыми коллоидами, пропитывает ткани и образует слизеподобное вещество — муцин, содержащий гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты (отсюда название «микседема» от греч. туха — слизь, oedema — отек). Кожа не собирается в складки и не оставляет ямок при надавливании. Температура тела держится на субнормальных цифрах; субъективно больные ощущают холод. Как правило, отмечаются значительные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Пульс редкий, слабого наполнения, сократительная способность миокарда значительно ослаблена, полости сердца расширены, все показатели работы сердца снижены, развивается ряд морфологических изменений сердца, электрокардиографических показателей. Часто наблюдаются расстройства пищеварительной системы: гипосекреция желудочного сока и ахлоргидрия, затруднение всасывания (в частности, углеводов), снижение аппетита, тошнота, метеоризм, запоры, парезы и параличи кишечника.

Микседема часто сопровождается нарушениями и со стороны других физиологических систем — половой, иммунной, кроветворной, опорно-двигательного аппарата и др.

Постоянным симптомом микседемы является понижение основного обмена, которое при тяжелых формах заболевания может достигать минус 50-60 %. Уменьшается скорость синтеза и распада белков, жиров и углеводов, интенсивность многих других метаболических процессов. Как правило, в крови обнаруживается высокий уровень холестерина (выше 2,0 г/л). Наряду с выраженной формой гипотиреоза — микседемой нередко встречаются и стертые его формы.

Микседема взрослых обычно хорошо поддается заместительной терапии гормональными препаратами. Крайне тяжелым осложнением микседемы (обычно у больных, длительное время не получавших заместительной терапии) является гипотиреоидная (микседематозная кома).

Провоцирующими факторами для развития комы могут служить переохлаждение, физические травмы, инфекции. У больных резко ухудшается состояние, усиливается брадикардия, снижается артериальное давление, утрачивается сознание. Одним из ключевых явлений микседематозной комы служит резкое снижение температуры тела до 24—23 °С, поэтому данный вид комы иногда называют гипотермическим. Прогноз при микседематозной коме неблагоприятный: летальность при этом осложнении достигает 90 %.

Гипертиреоидные состояния (гипертиреозы).

Этиология.

Об этиологии и патогенезе гипертиреозов существует значительно меньше научных достоверных сведений по сравнению с гипотиреозами.

Наиболее часто гипертиреоз связан с развитием различных форм зоба, чаще всего — так называемого диффузного токсического зоба и многоузлового (узловатого) гипертиреоидного зоба. Значительно реже гипертиреоз возникает при тиреотоксической аденоме и раке щитовидной железы, некоторых формах тиреоидита, тиреотропной аденоме аденогипофиза или при нарушении тиреоидно-гипофизарно-гипогаламических обратных связей, эктопических очагах продукции и при введении избыточных доз экзогенных тиреоидных гормонов. Некоторую роль могут, вероятно, играть слабая связь гормонов с транспортными белками крови, избыточная активация тироксина в клетках-мишенях (путем повышения образования Т3 и уменьшения RT3), а также чрезмерная па-рагипофизарная активизация деятельности щитовидной железы через симпатическую нервную систему.

Формы гипертиреозов.

В настоящее время почти обшепризнанно, что диффузный токсический зоб (базедова болезнь) является клиническим проявлением аутоиммунного заболевания. При этом синтезируются стимулирующие щитовидную железу иммуноглобулины, специфически реагирующие с содержащимися в шитовидной железе антигенами. Вначале подобный обнаруженный тиреоидный стимулятор получил название «длительно действующий тиреоидный стимулятор», причем предполагалось, что он представляет собой модифицированный ТТГ. Однако было выяснено, что это вещество не синтезируется в аденогипофизе и иммунологически далеко от ТТГ.

В настоящее время группа тиреостимулирующих антител (иммуноглобулинов) обозначают как TSIg. Их действие на щитовидную железу практически полностью совпадает с ТТГ, однако проявляется быстрее и продолжается более длительное время.

Предполагается, что у страдающих базедовой болезнью имеется генетически детерминированный дефект определенной популяции Т-супрессоров, что приводит к усиленному размножению В-лимфоцитов, продуцирующих TSIg.

Узловатый гипертиреоидный зоб принципиально отличается от базедовой болезни. В основе этого заболевания лежит доброкачественная (как правило, поликлональная) опухоль. При данном заболевании в секреторной ткани щитовидной железы образуются очаги локальной неконтролируемой обычными механизмами пролиферации тироцитов. Эти очаги постепенно (обычно в течение нескольких лет и десятилетий) возникают в различных участках железы и, отличаясь скоростью роста, достигают различных размеров, образуя многоузловой гипертиреоидный зоб.

Считается, что в основе усиленного синтеза тиреоидных гормонов в узловатом зобе лежит способность фолликулярных клеток к автономному (в определенной степени), не подверженному тормозящему регуляторному влиянию синтезу гормонов.

Проявления гипертиреозое.

Характерными для выраженных форм гипертиреозов являются психоневрологические и поведенческие особенности: неустойчивость настроения, повышенная раздражительность, чувство беспокойства, необоснованного страха, возбужденная речь, неспособность сосредоточиться, нарушения последовательности мышления, психастения, тревожный сон. Как правило, наблюдаются тремор пальцев рук, языка; нередко — дрожание всего тела. У больных отмечаются повышенная потливость, плохая переносимость высокой внешней температуры. Часто возникают диспепсические расстройства, больные, как правило, худеют; в тяжелых случаях исхудание может достигать степени кахексии. Гипертиреоз сопровождается повышением основного обмена, умеренной гипертермией. азотистый баланс часто отрицательный. Тиреоидные гормоны способствуют мобилизации жиров и их окислению и тормозят липогенез из углеводов; уменьшение запасов жиров в депо — одна из причин похудания.

Закономерны нарушения сердечно-сосудистой системы. Постоянным признаком гипертиреоза является тахикардия (до 120—150 уд./мин и более); в тяжелых случаях нередко возникает тахисистолическая форма мерцания предсердий. Гемодинамические нарушения характеризуются стабильным увеличением скорости кровотока и объема циркулирующей крови. При достаточно длительном гиперти-реозе развивается симптомокомплекс, получивший название «тиреотоксическое сердце». Субъективно при этом часто ощущаются непостоянные боли в области сердца, возникают характерные изменения ЭКГ, на поздних стадиях заболевания нередко развивается сердечная недостаточность.

В патогенезе «тиреотоксического сердца» важное значение имеет непосредственное «вмешательство» избытка гормонов шитовидной железы в метаболизм и функцию миокардиальной клетки, в частности неблагоприятное влияние на процессы преобразования энергии и обновления белковых структур миокарда. Существенное значение при этом имеет и избыток стимулирующих сердце адренергических влияний. Удельное потребление миокардом кислорода значительно повышается; в то же время уменьшаются запасы гликогена и креатин-фосфата, нарастает содержание молочной кислоты, аминокислот и полипептидов.

Таким образом, при выраженных гипертиреозах создаются весьма неблагоприятные для сердца условия: сочетание постоянной тахикардии и гипердинамии с метаболическими расстройствами непосредственно в миокарде.

Почти постоянными признаками гипертиреоза являются наличие более или менее выраженного зоба и так называемые глазные симптомы — от широко раскрытых глазных щелей, усиленного блеска глаз, отставания верхнего века от радужки до выраженного экзофтальма (пучеглазия). Патогенез экзофтальма недостаточно ясен и, вероятно, может значительно варьировать. Высказываются предположения о существовании особого экзофтальмического фактора, возможно аутоиммунной природы.

При неблагоприятном течении гипертиреоза может возникнуть тиреотоксическии криз — тяжелое, нередко угрожающее жизни состояние с резкой тахикардией, высокой температурой, двигательным возбуждением и резким усилением тканевого катаболизма.

Нарушения секреции кальцитонина.

Кальцитонин — полипептид из аминокислот с молекулярной массой 3000, синтезируется и секретируется в организме млекопитающих специализированными клетками щитовидной железы (С-клетками, или парафолликулярными клетками), развившимися из нейроэктодермы.

Основной эффект кальцитонина — защитное действие от гиперкальциемии путем торможения резорбции кости, угнетения реабсорбции кальция в почках, уменьшения образования 1,25(OH)2D3, что снижает синтез кальцийсвязывающего белка и активность транспорта кальция в кишечнике. Кальцитонин участвует и в других эффектах (снижение секреции кислоты в желудке, увеличение секреции воды и электролитов в кишечнике), выступая в качестве регулятора кальциевого обмена при его нарушениях. Наибольшая активность кальцитонина проявляется в больших дозах.

Если кальциевый обмен не нарушен, то роль кальцитонина в поддержании нормального уровня кальция крови, вероятно, мала.

Контроль секреции кальцитонина осуществляется в основном изменением концентрации ионизированного кальция плазмы: гиперкальциемия значительно стимулирует, а гипокальциемия более слабо ингибирует секрецию кальцитонина.

Кальцитонин повышает выделение кальция, фосфора и натрия за счет снижения их реабсорбции в точечных канальцах, при этом концентрация кальция в сыворотке не падает ниже значений нормального диапазона.

В определенных сегментах нефрона имеются специфические мембранные рецепторы для кальцитонина. Влияние кальцитонина на всасывание кальция в кишечнике спорно, хотя известно, что введение экзогенного кальцитонина уменьшает образование кальцийсвязывающего белка в эпителии тонкой кишки, тормозит секрецию и экзокринную функцию поджелудочной железы. Гастрин, панкрео-зимин, секретин в определенных условиях стимулируют секрецию кальцитонина, но самым активным является гастрин.

Выдвинута гипотеза о существовании «гастроинтестинальной оси», в которой вызванная приемом пищи секреция кальцитонина препятствует избыточному увеличению содержания кальция в плазме и способствует перевариванию пиши в кишечнике.

К четким эффектам кальцитонина относится снижение выхода кальция из костной ткани. Торможение резорбции костной ткани происходит вследствие снижения активности, уменьшения количества остеокластов, торможения их пролиферации, прекращения секреции энзимов, в частности кислой фосфатазы.

Кальцитонин может не только снижать резорбцию кости, но и стимулировать ее образование, устанавливая положительную взаимосвязь между двумя ремоделирующими процессами — резорбцией и построением костной ткани, независимо от других гормональных механизмов.

Следовательно, выделяют три механизма действия кальцитонина: первый состоит в снижении числа остеокластов, особенно в условиях гиперкальциемии (в норме оно выражено слабо); второй механизм действия заключается в торможении всасывания кальция в кишечнике; третий механизм состоит в уменьшении реабсорбции кальция и фосфатов в канальцах почек.

Стоматологические проявления заболеваний щитовидной железы.

Гипофункция щитовидной железы, вызванная в эксперименте тиреостатическими препаратами, увеличивает частоту поражения зубов кариесом. Введение тироксина уменьшает частоту возникновения кариеса.

При экспериментальном тиреоидиновом токсикозе развивается остеопороз челюстей и костей черепа, происходят изменения в периодонте и увеличивается подвижность зубов. В десне уменьшается содержание аскорбиновой кислоты, изменяется кровообращение и увеличивается проницаемость сосудов.

Токсический зоб у людей сопровождается развитием дистрофических и некробиотических процессов в нервных элементах слизистой оболочки полости рта, а также в нервных клетках и волокнах гассеровых и верхних шейных симпатических узлов. У больных токсическим зобом наблюдается аномалия структуры эмали в виде эрозий, углублений и бороздок, в особенности на губной поверхности, и резцов верхней челюсти.

У больных тиреотоксикозом тяжелой формы резко увеличивается распространенность кариеса зубов и патологии пародонта. Кроме того, наблюдается ломкость, патологическое стирание жевательной и режущей поверхности и повышенная чувствительность зубов к температурным и вкусовым раздражителям. В механизме изменений в твердых тканях и в пародонте важное место занимает нарушение функций желудочно-кишечного тракта и слюнных желез. Так. у больных токсическим зобом наблюдаются значительные изменения секреции желудочного сока и поджелудочной железы, физико-химических свойств слюны. При этом снижается вязкость слюны и адсорбция на поверхности зубов органических веществ, что ослабляет механизм защиты от деминерализующих факторов. С увеличением длительности заболевания процессы в полости рта прогрессируют.

У больных токсическим зобом наибольшие изменения происходят во время беременности, при которой увеличивается поражаемость шейки резцов, клыков и премоляров. После родов этот процесс часто прогрессирует и завершается полным разрушением коронки зубов.

Более чем у половины больных наблюдается хронический катаральный гингивит. Систематическое лечение больных до беременности значительно уменьшает степень поражения твердых тканей зубов.

Особенность поражения твердых тканей шейки зуба у женщин, больных токсическим зобом, во время беременности и после родов заключается в том, что в одних случаях наблюдается образование дефекта без размягчения дентина (эрозия дентина) с последующей стабилизацией патологического процесса, в других — отслоение меловидно-измененной эмали от дентина («некроз»). Эти изменения проявляются в виде остро протекающего процесса с преимущественным поражением резцов, клыков и премоляров.

У детей, больных токсическим зобом, отмечается более раннее прорезывание постоянных зубов; зубной возраст обычно соответствует хронологическому, но костный часто бывает ускорен. Наблюдается также поражение шеек зубов и этот процесс не имеет тенденции к ограничению при прогрессировании основного заболевания. Профилактика поражения твердых тканей зубов у детей заключается в своевременно начатом лечении основного заболевания.

Гипотиреоз в детском и юношеском возрасте сопровождается нарушением гармоничности черт лица и задержкой развития лицевого скелета, часто наблюдается патологический прикус. Зубной возраст, как и костный, отстает от хронологического, задерживается прорезывание молочных и постоянных зубов. Зубы обычно предрасположены к кариесу.

Наряду с лечением основного заболевания очень важен гигиенический уход за полостью рта, применение лечебных зубных паст, имеющих в своем составе глицерофосфат кальция, и фторсодержащих паст, а также реминерализующих веществ.

У детей, больных зобом, в возрасте от 12 до 16 лет обнаруживаются различные изменения в полости рта: распространенность кариеса на 20 % выше, чем у здоровых, а его интенсивность увеличивается в зависимости от длительности заболевания. Наряду с кариесом у больных обнаружена гипоплазия эмали, меловидные пятна, а также отечность слизистой оболочки полости рта.

Задерживается прорезывание постоянных зубов, отмечаются различные отклонения в развитии лицевого черепа, увеличивается частота аномалий прикуса.

У большинства женщин, больных зобом, развивается гипоплазия эмали в виде эрозий, волнистости, различных бороздок и углублений. Характерно патологическое стирание твердых тканей зуба, часто встречается хронический гингивит. Следовательно, у больных эндемическим зобом изменения в полости рта аналогичны клинике токсического зоба.

Большие изменения в зубочелюстной системе выявляются в очаге эндемического кретинизма. Вследствие нарушения развития лицевого скелета остаются характерные инфантильные признаки — плоская переносица, широкая и недоразвитая, как у новорожденного, широко расставленные глаза. Нос может быть короткий и курносый. Обнаруживается резкое отставание развития зубов и челюстей.

Серовато-бледные губы дают основание заподозрить тяжелую анемию. Больные жалуются на потерю вкусовых ощущений, сухость во рту, увеличение языка. Слизистая оболочка полости рта сухая.

Таким образом, при гипо- и гипертиреоидной формах зоба в очаге эндемии наблюдаются изменения в зубах и пародонте, подобные изменениям при гипотиреозе и токсическом зобе.

Наиболее выраженные изменения в зубочелюстной системе, особенно при гипотиреоидной форме зоба, выявляются у детей.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

auno.kz

Патофизиология щитовидной железы

Из всех эндокринных желез glandula thyroidea считается самой уязвимой в отношении действия внешних патогенных факторов. Она легко подвергается неблагоприятным влияниям экологии как из-за своей поверхностной локализации, так и в связи с присущими этому органу метаболическими особенностями (кумуляция йода и других микроэлементов, интенсивное перекисное окисление, высокая чувствительность к ионизирующему излучению и т.п.). Так, например, число заболевших раком щитовидной железы детей, живущих в «отчужденной зоне» вокруг Чернобыльской АЭС, за последнее десятилетие увеличилось в 100-200 раз.

Паренхима щитовидной железы (масса 15-20 г) имеет псевдодольчатое строение. Основной ее морфо-функциональной единицей являются фолликулы, или пузырьки (до 30 млн.) размером 25-500 мкм, A- и B-клетки которых (тироциты) секретируют коллоид тироглобулин и йодсодержащие тироидные гормоны тироксин (тетрайодтиронин – Т4) и трийодтиронин (Т3). Парафолликулярные С-клетки синтезируют кальцитонин, катакальцин и Ко-кальцигенин. С-клетки относят к АПУД-системе. По мере поступления в плазму Т3 и Т4 транспортируются к клеткам-мишеням организма в белково-связанной форме, и лишь 0,3% Т3 (0,8-2,0 нг/л) и 0,02% Т4 (50-120 мкг/л) находятся в свободном состоянии, взаимодействуя далее с цитоплазматическими и внутриклеточными рецепторами – TRα- и TRβ-рецепторы.

Физиологическое действие гормонов щитовидной железы. Тироидные гормоны обладают широким спектром действия, активируя различными путями более 100 клеточных ферментов, однако больше всего их влияние сказывается на клеточном ядре. У млекопитающих и человека Т3 и Т4 чрезвычайно важны для развития ЦНС и роста организма в целом, особенно в эмбриогенезе и в раннем постнатальном периоде.

Калоригенное действие тироидных гормонов связывают с усилением потребления кислорода организмом, объясняя их способностью увеличивать интенсивность окислительных процессов в клетках. На белковый обмен Т3 и Т4 могут оказывать и катаболические (активация глюконеогенеза из аминокислот, протеаз с последующим распадом белка, повышение уровня остаточного азота и усиленное выделение его с мочой), и анаболическое действия. Влияние на жировой обмен характеризуется усилением мобилизации липидов из депо, активацией липолиза и окисления жиров, а также торможением липогенеза из углеводов. На углеводный обмен гормоны щитовидной железы оказывают действие, подобное адреналину: усиливают распад гликогена, тормозят его синтез из глюкозы и ресинтез из молочной кислоты, способствуют протеолизу и глюконеогенезу из белков; стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гипергликемизирующее действие.

Из физиологических эффектов Т3 и Т4 наиболее выражены активация симпатоадреналовой и сердечно-сосудистой систем, что обусловливает развитие гипердинамического состояния системы кровообращения. Тироидные гормоны влияют также на систему кроветворения, стимулируя гемопоэз, на пищеварительную систему, усиливая секрецию и аппетит, на деятельность скелетной мускулатуры, печени, половых желез, надпочечников и других эндокринных желез.

Регуляция функции щитовидной железы. Специфическим регулятором образования и секреции Т3 и Т4 является тиротропный гормон аденогипофиза (ТТГ, 0,3-5,0 мЕд./л крови), в свою очередь, находящийся под контролем гипоталамического тиролиберина. Существует отрицательная обратная связь между концентрацией Т3 и Т4 и продукцией ТТГ и рилизинг-фактора гипоталамуса тиролиберина и статина (соматостатина, блокирующего высвобождение ТТГ из гипофиза). Известно также, что тиротропная активность гипоталамуса и гипофиза ослабляется под воздействием йодидов. Кроме ТТГ, секреция тироидных гормонов активируется непосредственно симпатическими импульсами (способствующим выходу ТТГ) и статина (соматостатина, блокирующего высвобождение ТТГ из гипофиза). И гипоталамическое, и гипофизарное звенья регуляции функции щитовидной железы реагируют на изменение содержания в крови Т3 и Т4, которые через специфические ядерные рецепторы тиротрофов (клеток, вырабатывающих ТТГ) блокируют или стимулируют генетические программы биосинтеза ТТГ. Кроме тироксина и трийодтиронина, изменение продукции ТТГ может наблюдаться при остром и хроническом переохлаждении (усиление выброса ТТГ) и стрессе (блокирует вход ТТГ).

Другим механизмом поддержания постоянства функции щитовидной железы является регуляция гормонального тироидного статуса содержанием йодидов. Так, в коллоиде щитовидной железы, находящемся в фолликулах, хранятся йодтиронины, йодтирозины и даже свободный йодид. Ауторегуляция синтеза и секреции Т3 и Т4 на уровне самой железы обеспечивается содержанием йодидов. Недостаток йода активирует экстракцию йодида из крови, возрастание кровотока через щитовидную железу и ускорение биосинтеза тироидных гормонов. Напротив, избыток йодида подавляет синтез и секрецию йодсодержащих гормонов.

Таблица 2

Проявления гипертироза и гипотироза

Органы и системы

Гипертироз

Гипотироз

Кожа и ее производные

Тёплая, тонкая, влажная. Возрастные изменения замедлены, потливость. Тонкие, мягкие волосы, онихолиз, при базедовой болезни претибиальный отек

Холодная, толстая, отечная. Ломкость ногтей, сухие, толстые и ломкие волосы. Ускорение возрастных изменений кожи

Глаза, лицо

Ретракция верхнего века, увеличение глазной щели. Периорбитальный отёк, блеск глаз, редкое мигание, гиперпигментация век. При базедовой болезни экзофтальм

Птоз век, периорбитальный отёк, выпадение волос наружной трети бровей, обеднение мимики лица, увеличение языка. Повышение гидрофильности и слизистый отек кожи

Сердечно-сосудистая система

Гипертензия, увеличение пульсовой разницы, тахикардия, тахиаритмии, сердечная недостаточность с высоким минутным объемом. Усилена продукция сердечного атриопептида

Гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность с снижением минутного объёма, вольтаж зубцов ЭКГ снижен, выпот в перикарде. Ослаблена продукция атриопептида. Ускорение развития атеросклероза

Дыхательная система

Одышка, снижение жизненной емкости легких

Гиповентиляция, гиперкапния, выпот в плевре

Система пищеварения

Повышение аппетита, ускорение перистальтики, поносы

Анорексия, запоры, асцит

Центральная нервная система

Гиперкинезия, психоэмоциональная лабильность, бессонница, повышенная возбудимость, тревожность, ажитация

Заторможенность, снижение интеллекта, сонливость, замедление речи, хриплый голос, депрессия

Опорно-двигательный аппарат

Мышечная слабость, тремор, гиперрефлексия, остеопороз, гипокалиемический парез

Мышечная слабость, ригидность, гипорефлексия

Почки

Полиурия, гиперфильтрация

Гипофильтрация, снижение диуреза

Кровь

Интенсификация эритропоэза и гемолиза, лейкоцитоз, гипопротеинемия

Замедление эритропоэза, снижение всасывания железа, анемия

Репродуктивная система

Дисменорея, олигоменорея, снижение фертильности, потенции. Повышение конверсии андрогенов в эстрогены. У мужчин – гинекомастия

Гиперменорея (снижен уровень тиростатина, который, является и гонадостатином), снижение либидо, бесплодие

Метаболизм

Повышен основной обмен, снижена толерантность к перегреванию, гипохолестеринемия, гипотриглицеридемия, отрицательный азотистый баланс, увеличение потребности в витаминах и железе, потеря в весе, возможна гипергликемия

Понижен основной обмен, снижена толерантность к гипотермии, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение чувствительности к инсулину, снижение потребности в витаминах, положительный азотистый баланс

Гормоны

При первичном гипертирозе – понижение ТТГ: увеличены Т3 и Т4, захват йода тироцитами

При первичном гипотирозе – увеличен ТТГ, снижены Т3 и Т4, захват йода тироцитами зависит от этиологии

studfiles.net

Патофизиология щитовидной железы

Избыточное действие тиреоидных гормонов вызывает гипертиреоз и одну из его клинических форм — тиреотоксикоз (базедова болезнь). Одним из условий, способствующих развитию гипертиреоза, является психическая травма. Имеет также значение повышенная возбудимость гипоталамических центров регуляции щитовидной железы. Такие состояния возникают в препубертатном возрасте, в предменструальном и менструальном периодах, во время беременности, на фоне гипофункции половых желез. Очевидно, поэтому гипертиреоз чаще развивается у женщин. Определенную роль в нарушении регуляции щитовидной железы играют инфекционные заболевания, особенно грипп и ангина. Возможно развитие гипертиреозов в связи с воспалительными процессами в самой железе, а также при нарушении периферических, внетиреоидных механизмов. К числу последних относятся:

  • а) более рыхлая связь с белком — тироксин-связывающим глобулином, относящимся к группе α-глобулинов, или преальбумином, в результате чего снижается прочность связи и тиреоидные гормоны быстрее освобождаются и поступают в ткани;
  • б) замедление метаболизма тиреоидных гормонов в печени, почках, мышцах или усиленной образование более активных метаболитов, например 3,5—З'-трийодтиронина из тироксина или трийодтиреоуксусной кислоты, и замедление их дальнейшего метаболизма;
  • в) изменение состава среды, усиливающее действие тиреоидных гормонов. Так, повышение концентрации калия усиливает эффекты тироксина, а фосфатов — трийодтиронина.

Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повышением основного обмена, усилением потребления кислорода, расстройством различных видов обмена, исхуданием, нарушением функций центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и других органов.

Энергетический обмен. Тироксин разобщает окисление и фосфорилирование в митохондриях клеток, в результате чего энергия окисления НАД.Н2 и НАДФ.Н2 не аккумулируется в АТФ и рассеивается. Уменьшение синтеза АТФ увеличивает концентрацию его предшественников — АДФ и неорганического фосфата, что в свою очередь усиливает окислительные процессы и тем самым рассеивание энергии. Это ведет к увеличению основного обмена.

Углеводный обмен. При гииертиреозе усилен обмен углеводов. Увеличена утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфорилаза печении мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном. Увеличивается активность гексокиназы и всасывание глюкозы в кишечнике, что может сопровождаться алиментарной гипергликемией. Активируется инсулиназа печени, что вместе с гипергликемией вызывает напряженное функционирование инсулярного аппарата и в случаях его функциональной неполноценности может привести к развитию сахарного диабета. Усиление пентозного пути обмена углеводов способствует образованию НАДФ.Н2. В надпочечниках это вызывает повышение стероидогенеза и большее образование кортикостероидов. Однако в печени этот же процесс ведет к активации стероидредуктаз, что усиливает инактивацию кортикостероидов. Очевидно, при этом происходит сдвиг в сторону преимущественного образования менее активного кортизона. Возможно, этим объясняется нарушение созревания нейтрофилов и лимфоцитов.

Белковый обмен. На белковый обмен тиреоидные гормоны оказывают главным образом катаболическое действие, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Усиливается выделение азота, фосфора и калия с мочой, указывающее на клеточный распад. Увеличивается выделение аммиака. В крови повышается остаточный азот и азот аминокислот. Положительный азотистый баланс может быть достигнут, если калорийность потребляемой больным пищи будет намного больше основного обмена.

Жировой обмен. В связи с усилением энергетического обмена больные тиреотоксикозами худеют главным образом за счет уменьшения запасов жира в жировых депо. Уменьшение запасов яшра происходит вследствие:

  • а) мобилизации жира из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани;
  • б) ускорения окисления жира в печени;
  • в) торможения перехода углеводов в жиры.

В связи с усилением окисления жира увеличивается образование кетоновых тел. При одновременном дефиците углеводов это приводит к нарушению их окисления и, следовательно, к гиперкетонемии и кетонурии.

Тироксин активирует синтез холестерина при низком его исходном уровне и тормозит при высоком. Одновременно активируется распад холестерина и выделение его с желчью. Поэтому при гипертиреозе отмечается гипохолестеринемия.

Водный и минеральный обмен. Увеличены:

  • а) относительное содержание воды в организме в связи с исхуданием;
  • б) объем плазмы;
  • в) скорость фильтрации воды через капиллярные стенки;
  • г) диурез в связи с усилением почечного кровотока и клубочковой фильтрации;
  • д) потоотделение и
  • е) потеря воды с выдыхаемым воздухом.

Усиливается введение кальция, фосфора и калия.

Центральная нервная система и другие органы. Тиреоидные гормоны оказывают выраженное влияние на центральную нервную систему. Возбудимость коры головного мозга повышается. В клетках коры, ствола головного мозга и передних рогов спинного мозга развиваются токсически-дегенеративные изменения. Меняется возбудимость гипоталамических вегетативных центров, а в связи с этим и функция внутренних органов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается стойкая тахикардия, чрезмерная реакция сердца на мышечные упражнения, наклонность к мерцанию предсердий. В основе этого явления лежит повышение чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину в связи с угнетением моноаминооксидазы и снижением содержания в миокарде гликогена, АТФ. Усиление работы сердца вызывает его гипертрофию и дистрофические изменения. Нарастание возбуждения симпатического отдела нервной системы приводит к повышению тонуса артериол. Снижение количества гликогена в печени уменьшает ее дезинтоксикационную функцию и способность синтезировать белки. Повышена влажность и температура кожи. Развивающийся при тиреотоксикозе экзофтальм вызывается секрецией экзофтальмического фактора, связанного с тиреотропным гормоном гипофиза.

Гипотиреоз

Гипотиреоз — состояние, возникающее при недостатке тиреоидных гормонов в организме. Наиболее выраженную форму гипотиреоза у взрослых называют микседемой. Синдром, который развивается у детей в связи с полной недостаточностью щитовидной железы называют кретинизмом. Кретинизм характеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешностью больного. В основе кретинизма лежит, как правило, аплазия щитовидной железы.

Гипотиреоз может вызываться нарушением гипоталамических или гипофизарных механизмов регуляции функции щитовидной железы, после оперативного удаления части железы при тиреотоксикозе, избыточной рентгено- и радиотерапии тиреотоксикоза или приема больших количеств тиреостатических средств, а также воспалительными и аутоаллергическими процессами. Многие из этих процессов сопровождаются образованием больших количеств тиреотропного гормона гипофиза, в связи с выпадением тормозящего влияния тиреоидных гормонов на гипоталамические центры. Определенную роль в развитии гипотиреозов играют периферические механизмы в виде более прочного связывания тиреоидных гормонов тироксинсвязывающим глобулином или преальбумином и альбумином либо блокирования их действия в тканях при определенных электролитных и обменных условиях. Так, например, повышение концентрации кальция ослабляет действие тироксина. Имеют значение и особенности метаболизма самих тиреоидных гормонов в тканях в виде более быстрой их инактивации.

Тиреоидэктомия в эксперименте сопровождается отставанием в росте молодых животных, задержкой роста трубчатых костей и полового развития. Возникают отклонения от нормы во внешнем виде. Меняется конфигурация черепа — укорачивается передняя лицевая часть, а задняя — приобретает шаровидную форму, останавливается развитие зубов. У собак конечности становятся толстыми, движения — неуклюжими, прекращается рост шерсти. Развивается слизистый отек подкожной клетчатки вследствие задержки воды, хлористого натрия и накопления в соединительной ткани мукополисахаридов, обладающих гидрофильными свойствами. При хорошем содержании животные могут жить месяцы и годы.

При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена веществ и функций органов.

Энергетический обмен. Уменьшается интенсивность окислительных процессов, снижается основной обмен.

Белковый обмен. Снижена интенсивность синтеза белка. Свидетельством этого является снижение скорости включения метионина в белки тканей. Повышен катаболизм аминокислот, снижено содержание РНК в тканях. У кроликов после тиреоидэктомии содержание аммиака в мозге падает и увеличивается количество глютамина, а в крови повышена концентрация белка за счет γ-глобулинов.

Углеводный обмен. Интенсивность обмена углеводов падает, повышается содержание гликогена в печени в связи со снижением активности фосфорилазы, а в результате ослабления активности гексокиназы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике. Следствием замедления окислительных процессов в тканях может быть развитие гиперкетонемии.

Жировой обмен. Снижена скорость синтеза холестерина в печени и надпочечниках, однако еще более замедляется его распад, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза. Поэтому у кроликов, резистентных к развитию алиментарной гиперхолестеринемии и атеросклероза, после тиреоидэктомии эта резистентность снижается. То же отмечается и у больных. В крови у них часто отмечается повышение бета-липопротеидов высокой плотности и альфа-липопротеидов.

После тиреоидэктомии у собак снижается возбудимость центральной нервной системы. У людей при гипотиреозах отмечается замедление психических реакций, ослабление памяти, в тяжелых случаях слабоумие. Ослаблены механизмы иммунологической рективности, что обусловливает снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям и развитие опухолей.

Эндемический зоб. Особой формой гипотиреоза является эндемический зоб. Термин «зоб» обычно обозначает просто увеличение щитовидной железы, которое может иметь различные причины. Эндемический зоб развивается в определенных географических районах, в которых население получает с пищей недостаточное количество йода. Играет роль и эндогенная йодная недостаточность в связи с нарушением усвоения и всасывания йода. Недостаток йода снижает синтез тиреоидных гормонов, что по механизму обратной связи усиливает секрецию ТТГ гипофизом. Это вызывает гиперплазию железы, что вначале компенсирует недостаток тиреоидных гормонов или даже дает избыточное их количество. Однако при продолжающемся дефиците йода это компенсаторное увеличение железы оказывается недостаточным для образования тиреоидных гормонов и развивается гипотиреоз, который в далеко зашедших случаях может перейти в микседему и кретинизм. Профилактическое введение йода препятствует возникновению этого заболевания. С этой целью к поваренной соли добавляют 0,002% йодистого натрия или калия. Потребление 6 г соли ежедневно означает прием 120 мкг йодида, что является оптимальной суточной дозой для взрослых.

Нарушения секреции тиреокальцитонина

Тиреокальцитонин снижает уровень кальция в крови и в этой части по механизму своего действия является антагонистом паратгормона, так как тормозит резорбцию кальция из костей. Гипокальциемия в свою очередь стимулирует образование паращитовидными железами паратгормона, который восстанавливает уровень кальция до исходного. Образование тиреокальцитонина регулируется уровнем кальция в крови и связано с образованием тиреоидных гормонов. Установлено, что антитиреоидные препараты блокируют выведение тиреокальцитонина в кровь и способствуют его накоплению в щитовидной железе. В этом же направлении действует и гипокальциемия.

spravr.ru

20.2.3. Патофизиология щитовидной железы

Гипертиреоз

Гипертиреоз - синдром, вызываемый повышением функции щитовидной железы. Резко выраженный гипертиреоз называют тиреотоксикозом. Гипертиреоз, в зависимости от места, где произошло первичное нарушение, можно разделить на первичный, вторичный и третичный. Причинами первичного гипертиреоза может быть нарушение функции щитовидной железы, развивающееся при таких болезнях, как диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса, болезнь Парри), тиреотоксическая аденома щитовидной железы. Причиной вторичного гипертиреоза может являться развитие ТТГ-секретирующей опухоли аденогипофиза, а причиной третичного гипертиреоза - нарушение в гипоталамусе.

В целом наиболее частой причиной развития гипертиреоза является диффузный токсический зоб. Считается, что при этом заболевании в организме вырабатываются тиреоидстимулирующие антитела, которые, подобно ТТГ, способны связываться с рецепторами на базальной мембране тиреоцита, что приводит к активации клетки. Одновременно уровень ТТГ в крови больных снижен по механизму обратной связи.

Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повышением основного обмена, усилением потребления кислорода, расстройством различных видов обмена, похуданием, нарушением функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и других органов.

Энергетический обмен. Трийодтиронин разобщает окисление и фосфорилирование в митохондриях клеток, в результате чего энергия окисления НАД2Н и НАДФ2Н не аккумулируется в АТФ и рассеивается. Уменьшение синтеза АТФ увеличивает концентрацию его предшественников - АДФ и неорганического фосфата, также изменяется перенос АДФ в митохондрии, поскольку трийодтиронин связывается с переносчиком АДФ транслоказой, что, в свою очередь, усиливает окислительные процессы и тем самым рассеивание энергии. Это ведет к увеличению основного обмена.

Углеводный обмен. При гипертиреозе усиливается обмен углеводов, увеличивается утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфорилаза печени и мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном. Повышается активность гексокиназы и всасывание глюкозы в кишечнике, что сопровождается алиментарной гипергликемией. Активируется ин-

сулиназа печени. Это в совокупности с гипергликемией вызывает напряженное функционирование инсулярного аппарата и в случае его неполноценности может привести к развитию сахарного диабета. Кроме того, усиление пентозофосфатного пути обмена углеводов способствует повышенному образованию НАДФ2Н.

Белковый обмен. На белковый обмен тиреоидные гормоны в больших дозах оказывают главным образом катаболическое действие, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Усиливается выделение азота, фосфора и калия с мочой, указывающее на клеточный распад. Увеличивается выделение аммиака. В крови повышается уровень остаточного азота и азота аминокислот. С повышенным катаболизмом белка связано развитие таких симптомов диффузного токсического зоба, как атрофия мышц и остеопороз.

Жировой обмен. В связи с усилением энергетического обмена больные тиреотоксикозом худеют главным образом за счет уменьшения запасов жира в жировых депо. Уменьшение запасов жиров происходит вследствие: а) мобилизации жиров из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани; б) ускорения окисления жиров в печени; в) торможения перехода углеводов в жиры. В связи с усилением окисления жира увеличивается образование кетоновых тел. При одновременном дефиците углеводов это приводит к нарушению их окисления и, следовательно, к гиперкетонемии и кетонурии. Повышенный распад жиров приводит к развитию общего похудания больных диффузным токсическим зобом.

Водный и минеральный обмен. Повышение в крови концентрации тиреоидных гормонов вызывает увеличение: а) относительного содержания воды в организме в связи с похуданием; б) объема плазмы; в) скорости фильтрации воды через капиллярные стенки; г) диуреза в связи с усилением почечного кровотока и клубочковой фильтрации; д) потоотделения; е) потери воды с выдыхаемым воздухом. При этом усиливается выведение кальция, фосфора и калия из организма.

Центральная нервная система и другие органы. Тиреоидные гормоны оказывают выраженное влияние на центральную нервную систему. Возбудимость коры головного мозга повышается. В клетках коры, ствола головного мозга и передних рогов спинного мозга развиваются токсически-дегенеративные изменения. Меняется возбудимость гипоталамических вегетативных центров, а в связи с этим и функция внутренних органов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются стойкая тахикардия, наклонность к мерцанию предсердий. В основе этого явления лежит повышение чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину в связи с увеличением количества бета-адренергических рецепторов под влиянием тиреоидных гормонов. Возможно также, что при распаде тиреоидных гормонов образуются активные продукты, способные функционировать как псевдокатехоламины. Усиление работы сердца вызывает его гипертрофию и дистрофические изменения. Нарастание возбуждения симпатического отдела нервной системы приводит к повышению тонуса артериол и развитию гипертонии, развитию тремора. Снижение количества гликогена в печени уменьшает ее дезинтоксикационную функцию и способность синтезировать белки. Повышена влажность и температура кожи. Развивающийся в ряде случаев при диффузном токсическом зобе экзофтальм (пучеглазие) (рис. 20-15), так же как и изменение кожи голеней и кистей (акропатия), может быть следствием аутоиммунного повреждения тканей.

Рис. 20-15. Тиреотоксикоз у женщины 33 лет (по Н.А. Шерешевскому)

Гипотиреоз

Гипотиреоз - состояние, возникающее при недостатке тиреоидных гормонов в организме. Так

же как и гипертиреоз, он может быть первичным, вторичным и третичным. Первичный гипотиреоз встречается при тиреоидите Хасимото, дефектах биосинтеза тиреоидных гормонов, тиреоидэктомии, лечении радиоактивным йодом, недостаточном поступлении йода в организм и других патологических процессах в железе. Вторичный и третичный гипотиреоз являются следствием выпадения регуляторных влияний (поражения гипофиза, дефицит тиролиберина). Наиболее выраженную форму гипотиреоза у взрослых

Рис. 20-16. Кретинизм у 8-детней девочки (рядом - ее сверстница) (А). Этот же ребенок через 2 месяца после лечения тиреоидными гормонами (Б) (по J. Bierich, 1975)

называют микседемой. Синдром, который развивается у детей в связи с полной недостаточностью щитовидной железы, называют кретинизмом. Кретинизм характеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешностью больного (рис. 20-16). В основе кретинизма лежит, как правило, аплазия щитовидной железы.

Тиреоидэктомия в эксперименте сопровождается отставанием в росте молодых животных, задержкой роста трубчатых костей и полового развития. Возникают отклонения от нормы во внешнем виде. Меняется конфигурация черепа - укорачивается передняя часть лица, а задняя приобретает шаровидную форму, останавливается развитие зубов. У собак конечности становятся толстыми, движения - неуклюжими, прекращается рост шерсти. Развивается слизистый отек подкожной клетчатки вследствие задержки воды, хлористого натрия и накопления в соединительной ткани мукопо-

лисахаридов, обладающих гидрофильными свойствами. При хорошем содержании животные могут жить месяцы и годы.

При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена веществ и функций органов:

Энергетический обмен. Гипотиреоз сопровождается уменьшением интенсивности окислительных процессов, что приводит к снижению основного обмена.

Белковый обмен. При функциональной недостаточности щитовидной железы снижается интенсивность синтеза белка. Свидетельством этого является торможение скорости включения метионина в белки тканей. При этом усиливается катаболизм аминокислот, уменьшается содержание РНК в тканях.

Углеводный обмен. Интенсивность обмена углеводов падает. Повышается содержание гликогена в печени в связи со снижением активности фосфорилазы. В результате ослабления активности гексокиназы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике. Следствием замедления окислительных процессов в тканях может быть развитие гиперкетонемии.

Жировой обмен. Скорость синтеза холестерина в печени и надпочечниках снижается, однако еще более замедляется его распад, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза.

После тиреоидэктомии у собак снижается возбудимость центральной нервной системы. У людей при гипотиреозах отмечается замедление психических реакций, ослабление памяти, в тяжелых случаях - слабоумие.

Эндемический зоб. Особой формой гипотиреоза является эндемический зоб. Он развивается в определенных географических районах, в которых население не получает с пищей достаточного количества йода. Недостаток йода снижает синтез тиреоидных гормонов, что по механизму обратной связи усиливает секрецию ТТГ гипофизом. Это вызывает гиперплазию железы, что вначале компенсирует недостаток тиреоидных гормонов. Однако при продолжающемся дефиците йода эта компенсация оказывается недостаточной для образования тиреоидных гормонов, и развивается гипотиреоз, который в далеко зашедших случаях может перейти в микседему и кретинизм (рис. 20-17). Профилактическое введение йода препятствует возникновению этого заболевания. С этой целью к поваренной соли добавляют 0,002% йодистого натрия или калия. Потребление 6 г соли ежедневно означает прием 120 мкг йодида, что является оптимальной суточной дозой для взрослых.

Рис. 20-17. Группа эндемических кретинов из местечка Аарау (Германия, 1908) (по W. Falta, 1913)

Нарушение секреции тиреокальцитонина

Тиреокальцитонин - ТКТ (он же кальцитонин) образуется в светлых клетках парафолликулярного эпителия щитовидной железы (так называемых С-клетках, обозначенных по названию гормона). Он оказывает эффект, противоположный действию паратгормона (ПГ): угнетает функцию остеокластов и усиливает их превращение в остеобласты; оказывает прямое действие на остеокласты через соответствующие рецепторы на этих клетках (рис. 20-18). В результате угнетается резорбция кости остеокластами. Помимо указанного действия, кальцитонин обладает кальцийуретическим и фосфоруретическим эффектом, а также увеличивает образование 1,25-дигидроксивитамина D3, что усиливает абсорбцию кальция в кишечнике.

Рис. 20-18. Пути развития ткани и точки приложения в действии паратгормона и тиреокальцитонина: А - стволовая клетка; Б - остеокласт; В - остеобласт; Г - остеоцит. Активация обозначена знаком «плюс», торможение - знаком «минус»

Увеличено образование ТКТ при аденомах и медуллярной аденокарциноме щитовидной железы, происходящих из С-клеток. Вторично нарушается образование ТКТ при гипер- и гипотиреозах. При гипертиреозах усиливается катаболизм белковой основы костной ткани, в связи с чем усиливается вымывание из кости кальция. Это включает механизмы обратной связи, которые, с одной стороны, тормозят образование ПГ, а с другой - усиливают секрецию ТКТ. Последний тормозит развитие остеопороза, но при длительном и тяжелом течении гипертиреоза истощается компенсаторное образование ТКТ и развивается остеопороз. При гипотиреозе кальций задерживается в организме и накапливается в костях.

Патофизиология околощитовидных желез

Гиперпаратиреоз - синдром, вызываемый усилением функции паращитовидных желез. Встречается при паратиреоидной дистрофии (первичный гиперпаратиреоз, болезнь Реклингхаузена). В основе этого заболевания лежит образование аденом в околощитовидных железах. Понижение уровня кальция в плазме крови также стимулирует функцию железы. Поэтому происходят вторичная гиперплазия и гиперфункция этих желез при первичном нарушении функции почек, недостатке кальция в пище, потеря его во время беременности и лактации, при поносах, авитаминозе D.

При выраженном гиперпаратиреозе костная ткань теряет кальций. Развивается остеопороз, костная ткань заменяется фиброзной, становится мягкой (остеомаляция).

В тканях лактат и цитрат кальция легко окисляются, поэтому кальций выпадает в осадок, образуя кальциевые отложения. Этот процесс идет и в почках. Увеличивается выведение кальция с мочой, что приводит к полиурии и гипотонии мочи. Одновременно происходит обызвествление клеток канальциевого эпителия и выпадение фосфорнокислых и углекислых солей кальция в просвете канальцев. Иногда это является основой образования камней в мочевом тракте. В резко выраженных случаях гиперпаратиреоза нарушение функции почек приводит к анурии и уремии.

Гипопаратиреоз - синдром, развивающийся при угнетении функции паращитовидных желез. Синдром, возникающий при резистентности органа-мишени к ПГ, обозначают как псевдогипопаратиреоз. Наиболее выраженные явления гипопаратиреоза развиваются при паратиреоидэктомии. При этом у собак, кошек, обезьян в эксперименте и у человека (при случайном удалении во время операции тиреоидэктомии) развиваются острые явления, обычно со смертельным исходом. Картина нарушений характеризуется повышением мышечной возбудимости вплоть до развития приступа тетании в виде периодически возникающих тонических и клонических судорог с нарушением дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, усилением моторики желудочно-кишечного тракта, развитием пироло- и ларингоспазма.

studfiles.net


Смотрите также